Смотрите на нашем сайте:
Или на YouTube:
Василиса Валерьевна Палий: Добрый день, сегодня у нас Сергей Игоревич, мы поговорим на интересные темы, хирургические и не только. Сергей, всех очень интересует, как вы вообще пришли в медицину и почему хирургия?
Сергей Игоревич Козадаев: В медицину я пришёл, это было генетически обусловлено. Папа стоматолог, бабушка с дедушкой, бабушка лор-врач, дедушка был дерматовенерологом. И папина сестра, лор-врач. Так что, скажем так, родившись, все было предначертано. Ну и, скажем так, я был не против, а когда окунулся в стоматологию, понял, что это мое.
Хотя, ну, наверное, если бы не папа стоматолог, то, может быть, пошел бы в юриспруденцию. Может быть. Но это не точно. Просто очень люблю историю. И иногда доказываю свою точку зрения до последнего. Касательно хирургии. Изначально я планировал быть либо врачом общей практики, либо терапевтом. Прямо эти реставрации, да, и в художественную школу ходил.
На втором курсе Радика Ивановна Кашняну, покойная уже, сказала, говорит, обрати внимание на хирургию. Я такой, типа, ну, это не то. На третьем курсе обратил внимание на хирургию, ну и все. И дальше понеслось. Все остановиться не может. Я надеюсь и не скоро остановится.
После университета пошёл в ординатуру, тогда была интернатура и ординатура, я пошёл в клиническую ординатуру по челюстной хирургии. Два года отработал в отделении под руководством профессора Акушко. Ещё год после этого отработал в отделении, я не планировал быть стационарным врачом и, получив опыт, навыки, знания и понимание не только хирургии полости рта, но головы, шеи и в целом организма, много чего набрался там хорошего, я ушел уже в частную стоматологию.
Ну, челюстино-лицевая хирургия — это вообще, да, отдельная тема.
В.В.П.: Как давно ты приехал в Москву вообще?
С.И.К.: Я понаехал, я как бы не стесняюсь этого.
В.В.П.: Не стесняешься?
С.И.К.: Вообще нет. Я понаехавший.
В.В.П.: Прекрасно. Как ты выбирал клинику, вначале приехав в Москву? Какие критерии выбора клиники, в которой ты должен работать тогда были? И как они изменились, и какие сегодня?
С.И.К.: На самом деле я приехал в Москву в 2018 году, отработав к тому времени 8 лет, 3 в стационаре и 5 после. В Приднестровье работал.
Когда переехал в Москву, начал, думаю: с чего-нибудь начну, а там будет видно. И если до этого за 5 лет опыта имплантологом я поставил по методике All-on-4 (всё на четырёх), две челюсти, по строгим показаниям, то переехав в Москву, это стало настолько потоковой операцией, что я за год сотни этих операций, сотни таких операций проводил.
И переезд самое сложное на самом деле. Ты приезжаешь, у тебя есть какие-то определенные критерии, что должно быть классно, четко, по совести, то-то, то-то. А сталкиваешься с тем, что тебя не берут.
У тебя есть портфолио, ты приезжаешь состоявшимся классным хирургом, но ты никому не нужен, потому что тебя никто не знает и спрашивает — у кого мы можем спросить рекомендацию. Вы можете спросить там-то и там-то, но это за тысячу километров. Кто может поручиться за вас? Никто. Хирургия ответственная, хирургия требует серьезного подхода.
И, конечно, брать абы-кого в нормальную клинику не хотят. Поэтому через полгода достаточно сильно я просел в требованиях. И думаю, ладно, пусть хоть как-нибудь начнёт ехать. Причём уже стали приглашать, выйдя в одну клинику, стали приглашать. Терапевт говорит, там ищут хирурга, там ищут хирурга. Но всё равно это было не то. То есть это не те клиники, они не давали той загрузки, не было возможности самореализации, то есть профессионального роста и тот ресурс, который я в себе оценивал, я не мог применить даже наполовину. Потом, спустя время, я попал в одну классную команду. Будем называть ее, нет? Это не скрытая реклама.
Ну и потом, спустя примерно полгода, я уже вышел, ну как бы попал в классную команду, потом еще в одну классную команду, и вот теперь я здесь. Прекрасно. Четвертый год скоро. Надо тортик скоро заказывать будет.
В.В.П.: Да, в свою очередь тоже хочу сказать, что выбор хирурга у нас был тоже не самый быстрый и занял, ну, наверное, даже около года, я бы сказала, потому что найти именно того человека, который мог решить не только банальные кейсы с точки зрения медицины. Удалить зуб, поставить имплант, где хватает кости, все прекрасно, в идеальные условия. В принципе, в норме любой молодой врач может. Было также интересно нам найти человека, которому интересно решать сложные клинические задачи. Я помню, мы тогда с тобой встретились на собеседовании, я показала тебе один кейс. На этом же диване.
С.И.К.: На этом же диване, да.
В.В.П.: У пациентки, у которой на центральных резцах верхней челюсти была огромная киста, и сложность была такая... Я многим на собеседованиях кандидатам показывала данный кейс, и они говорили — половина говорила — просто отправьте её куда-нибудь в институт челюстно-лицевой хирургии, пусть они там с ней решают, что с ней там делать. Лучше не браться, это какая-то проблема, неизвестно, что там выйдет. Потому что удаляем зубы, некуда ставить имплант. Терапевтически перелечивать там было уже невозможно, потому что цементом определенным залили каналы и пройти не было возможности. И пациентка в такой подвешенной ситуации. Ей нужно делать передние зубы, но при этом все от нее отказываются. И мы тогда с тобой встретились, и ты один из тех, кто не побоялся предложить варианты решения этой задачи. И показал такие же случаи. Показал похожие, что тоже значимо, что не просто я где-то слышал и так далее, а показал похожие случаи успешного лечения подобных пациентов. И когда мы приняли взаимное решение о сотрудничестве, провели пациентке зубосохраняющую операцию, удалили ей кисту, обработали специально корневые каналы. В общем, спустя, время она у нас была...
С.И.К.: Три года прошло. Три с половиной года. И мы видим, что этот дефект закрывается. Успешно закрывается костный дефект. Пациентка осталась со своими зубами, что очень важно. Потому что удалить и поставить имплант, это всё, конечно, очень здорово. Но когда есть возможность, и это целесообразно, сохранить свои зубы, я считаю, что это очень здорово для пациента, а для врача прокачивать свои скилы. Поэтому это так.
Очень интересно, если бы у неё удалили зубы, ей импланты бы не поставили, и дефект был бы в разы больше. Ещё сложнее было бы сохранять. То есть в таких случаях сохранение зубов — это решение, профилактика очень многих интересных проблем.
В.В.П.: Да, мы бы получили просто такой дефект до носа.
С.И.К.: Да, и сегодня мы бы её только передавали на протезирование спустя 3 года.
Да, костная пластика, наверное, с титановой сеткой, вероятнее всего, была бы. И, возможно, не один год. И неизвестно, насколько успешно она бы произошла. Без передних зубов ходить относительно молодой женщине. Такое себе. Тем более, насколько я знаю, она публичной деятельностью занимается. Поэтому проблематично было бы.
В.В.П.: Расскажи, пожалуйста. Очень интересно пациентам. Я думаю, на консультациях тебя спрашивают. Мы в нашей, допустим, клинике предлагаем 2 системы имплантов. В других клиниках, может, их чуть больше. Но так или иначе они бывают в среднем уровне и премиум. В нашем варианте это Южная Корея производитель Osstem, либо Straumann в Швейцарии. С точки зрения остеоинтеграции и всего остального, работы с ними, что лучше?
С.И.К.: Это самый сложный вопрос. На самом деле бывают... Ладно, не самый сложный, но такой... Просто... Он каверзный. Да, каверзный. Потому что бывает, что пациент приходит и, в принципе, там без разницы. Там классные вводные условия. И поставишь ты такой имплант или такой, особой роли не играет. Пациент, в принципе, никакой разницы, кроме цифры в счете, не видит. Вот поставили ему швейцарский, корейский или еще какой-нибудь имплант.
Поэтому по-хорошему подбор имплантов должен осуществлять хирург. То есть у вас показания к такой системе или к такой, такая система отработает хуже или лучше. У почти у всех систем есть разные линейки под разные клинические ситуации. У Straumann, в отличие от практически любой системы, есть 60 лет наблюдений. То есть, когда мы ставим такой имплант, мы понимаем, что будет в долгую. Потому что подпись в документе через полгода о том, что есть импланты, прикручена коронка, это здорово, но это не то, ради чего мы работаем.
Мы работаем в долгую, поэтому, кстати, важно, чтобы хирург не менял места работы часто. Иначе так и не увидишь результаты своей работы. А Москва позволяет. Все станции метро на каждой поработать по два года и все. Ну, в общем, в чем смысл? Straumann, вроде как, мы понимаем результаты в долгую. Но и сказать, что корейские импланты плохие, тоже нельзя.
Но это более молодая система и, соответственно, есть какие-то вещи, которые могут... неприятные моменты, которые могут проявить себя со временем. Ну что, например, когда-то на одной системе импланты диаметра 4.0 выяснилось, что через несколько лет они лопаются. Это было открытием, и теперь они просто переписали руководство, что их нельзя ставить на жевательные зубы, а на передние или переднебоковые можно. Плюс у Straumann есть классные импланты tissue level, которые позволяют в некоторых ситуациях избежать костной пластики. То есть идти не по длинному пути, а по короткому. И плюс еще это со стороны ортопеда запрос на протетику. То есть протетику, детальки для протезирования. Все ли есть, какие есть, что можно предложить, как можно решить ту или иную ситуацию. И наверное просто знание, понимание разных систем, глубокое знание, глубокое понимание, как бы позволяет правильно подобрать эту систему. Но если я не вижу разницы между системами вот в конкретном клиническом случае, я пациенту просто предлагаю, объясняю вот про долгосрок. И плюс, как мне кажется, вот то, что я увидел, на швейцарских имплантах кость, бывает, что приходят люди со старыми имплантами, с проблемами, кость ушла на 90%, 90% импланта не в кости, но удалить такой имплант очень сложно. Это связано с тем, что поверхность титана очень качественная. И вывихнуть, расшатать его... Ну, как бы это и с одной стороны проблема удалить такой имплант, но и при этом это очень хорошо говорит о том, с чем мы имеем дело. Потому что вот когда-то были модные израильские импланты, они очень легко удаляются. В принципе, корейские сложнее, чем израильские, но легче, чем швейцарские. Ну, вот так.
В общем, разность качества титана либо поверхности. И разный дизайн имплантов.
В.В.П.: И, соответственно, коснулись вопроса выживаемости имплантов. Какая выживаемость у имплантатов, которые ставятся?
С.И.К.: Которые мы ставим. Из 500 имплантов за почти 4 года мы 15 достали.
15 достали, но часть из них прижилась. Ну, то есть, это не все импланты, которые... Примерно 10 или 7 имплантов не прижились. Остальные 5 или 7... Бывает, раскрываешь имплант, смотришь, что там есть убыль кости небольшая. Есть два варианта. Либо ты передаешь, делаешь пластику десны, передаешь ортопеду, и вроде как, типа, ты красавчик, и статистика получше. А с другой стороны, потенциально, это проблемы в будущем. И, ну, может быть, немножко грубовато, имплант не беременность, чтобы его сохранять.
Чем раньше мы нашли проблему, тем проще её купировать, решить. И, может быть, немножко радикально, но при этом удаление и переустановка импланта в моменте, и плюс несколько месяцев подождать до приживления. Это проще, чем спустя год-полтора-два думать, что делать с этим имплантом. Там уже коронка, уже и ортопед завязан в этой истории, и пациент, который думал, что он уже закончил и проблем не будет знать. Лично моё мнение. А, и в эти... Получается, из 500 примерно возьмем 7-10 имплантов. Такая статистика у нас.
В целом, это очень хорошая статистика. Но чуть-чуть хуже, чем то, что заявляет производитель.
Почему хуже? Потому что, когда проходят исследования, они немножко ангажированы. То есть этого мы возьмем, этого не возьмем, этого возьмем. И из 100 пациентов, пришедших, допустим, к нам в клинику, если мы будем проводить исследования, мы оставим 20 — без вредных привычек, с идеальными анализами и в идеальных клинических условиях. И, соответственно, в таких случаях мы улучшаем выживаемость, ну, как статистику.
В.В.П.: Когда нужно делать, а когда нет, костную пластику?
С.И.К.: Очень интересный вопрос, на самом деле.
В.В.П.: Да?
С.И.К.: Да, с точки зрения вообще клиники. Просто бывают дефекты по ширине, бывают по высоте, бывают тотальные, бывают включенные.
Бывают пациенты здоровые, бывают с отягощенным анамнезом. И, конечно, под каждую ситуацию нужно подбирать различные решения. У нас была пациентка, Татьяна, не буду фамилию называть. Ее условием было, что она заходит на большую работу тотальную, при условии, что мы не делаем костную пластику. И вот импланты Straumann tissue level на 4 мм позволили нам разрулить эту ситуацию.
Уже несколько лет прошло, мы её наблюдаем, всё здорово, всё классно. Короткий имплант, огромная коронка. И если раньше, по старым учебникам 90-х годов, соотношение коронки к импланту 2 к 1, и старались сантиметр зуб, 2 сантиметра имплант, сейчас поняли, что это никак не влияет — длина импланта на приживляемость. Останкинская телебашня не имеет в глубину две своих высоты, там маленький фундамент. Кость прирастает к импланту, он вмурован, он держится хорошо, но нужно понимать плотность кости, то есть по плотности кости мы ставим. Нужно понимать тип жевания, количество зубов, какие зубы встречные, съемная челюсть, работа на имплантах или на зубах. Вводных много, но с опытом я понял, что самое простое решение является самым верным.
Чем проще путь, по которому я должен провести пациента, который мы должны вместе с пациентом пройти, из точки А в точку Б, точка А – это консультация, точка Б – это передать работу ортопеду, вот чем проще этот путь, тем он надежнее, тем легче его пройти быстрее и меньше вероятность осложнения. Но что, чем сложнее путь... иногда бывает, что это хирургия ради хирургии.
Но на консультациях я проговариваю, что мы можем сделать костную пластику, это займет больше времени, больше травма, выше вероятность осложнений, но эстетически результат будет более приемлемый. Но на нижних, допустим, малярах, кроме хирурга и ортопеда, то есть кроме стоматолога, то, что короночка на 2 мм длиннее или короче, не видит никто.
И нужно ли это пациенту или нет. Но при этом я показываю похожие случаи с костной пластикой и без. Это то, что непосредственно делал я. Это то, что я могу предложить. Такое решение и вот такое.
И подавляющее большинство пациентов, конечно, выбирают более простой путь, но я в этом с ними согласен и где-то чуть-чуть подталкиваю к этому, ну, подвожу к этому решению, потому что считаю, что это самое, наверное, надежное. Потому что делать костную пластику полгода подождать, иногда дольше подождать, поставить импланты, подождать, отработать мягкие ткани, второй раз отработать мягкие ткани и потом передать ортопеду. Прошел год-полтора в постоянных каких-то операциях периодически, и реабилитациях. Возникает вопрос, это нужно было мне или пациенту... допустим, мы поставили короткие импланты или под углами, и через полгода пациент на постоянном протезировании. Он спустя полтора года жует и уже забыл про нас. То есть у него уже гигиена должна быть. А спустя полтора года мы только в лучшем случае передаем на ортопедию. Поэтому, ну вот так.
Моя нынешняя точка зрения, она раньше была другой, когда был молод и горяч.
В.В.П.: Прекрасно. Также, коль мы коснулись костных пластиков, когда не хватает кости для установки имплантатов, есть такие вещи в стоматологии, как зигомы. Вот, может быть, пару слов твое отношение к данному варианту имплантации, и потом еще про базальные импланты.
С.И.К.: Хорошо, я понял. Выходим на провокационные вопросы. Я прошел обучение по зигомам, я хотел этим заниматься.
Я хотел заниматься ими, я прошел обучение, и я думал, что в 19-м, ну в 20-м году я уже точно буду их ставить. И потом поменялись обстоятельства в клинике, в которой я работал. Арифметика начала расходиться, и как бы закончилось наше сотрудничество. Арифметика не в прижившихся имплантах, а в расчетах.
И для себя я однозначно сформировал мнение, что установка скуловых имплантов – это ответственность челюстно-лицевого хирурга. По сути, это для челюстно-лицевого протезирования. То есть не для того, чтобы сделать зубы, а для того, чтобы возместить часть утерянной верхней челюсти. Но сейчас эта методика достаточно широко применяется амбулаторными хирургами-стоматологами.
Это здорово, вроде круто, но потенциальные осложнения при этой методике не оправдывают саму методику. То есть плюс — это, ну, альтернатива при таких операциях, чаще всего это сделать синус-лифтинги, полгода подождать и сделать зубы. А сейчас эта методика предлагается, что типа зубы за один день. Мы вам поставили зигомы и все, идите, ну там, через 3 дня у вас есть зубы.
Но если пациенту рассказать, показать, какие осложнения и что их невозможно решить, часто очень сложно решить, то, мне кажется, ни один здравомыслящий человек не захочет иметь дело с таким. Во всяком случае, для себя на данном жизненном этапе категорически я хочу видеть своих пациентов, счастливыми и довольными, не стесняться своих работ. Не иметь какие-то проблемы, которые сам не знаешь, как решить. Пациенту стыдно в глаза посмотреть. И не хочу менять место работы, потому что это косяк. Это то, что я точно знаю, что есть хирурги — понаставил зигом, набралась какая-то критическая масса осложнений, и доктор перешел в другую клинику. И все, клиника разруливает как может эти ситуации. Переустановить зигому можно, но очень долго ждать, то есть не так, как обычный имплант. Её же даже достать проблематично из кости. Её чаще отпиливают. Если нужно удалить зигомы, то надо отпиливать и оставлять её там. В общем, проблем много. Каких-то особых плюсов я не увидел для своей практики. И лучше отказаться от этого одного-двух пациентов за 10-15 лет, у которых показания к зигомам, и направить к кому-то из коллег, чем самому браться и потом думать, как быть. Либо расширять показания и делать зигомы чаще.
Поэтому на данный момент это закрытая тема для меня. Но было интересно изучить этот вопрос, чтобы окончательно сформировать свое мнение.
В.В.П.: Здорово. Также ещё существуют базальные импланты. Много чего придумали, потому что с атрофией костной ткани хирурги сталкиваются часто, когда пациенты протезируются либо не сразу, либо теряют зубы в результате пародонтита. Расскажи, пожалуйста, нашим зрителям, что такое базальные импланты и хорошо это или плохо.
С.И.К.: На самом деле история делает виток, и базальная имплантация – один из этапов. Имплантология, развитие имплантологии. Смысл в том, что снимался слепок, делались импланты с опорой на... Это один из вариантов, пластинчатые импланты с опорой на кость, а не внутрь кости. Она как бы снаружи получается. Да, обжимается под лоскутом, под десной. Но они прорезаются через десну, начинается убыль кости еще больше, они торчат, их нужно удалять, но очень сложно... они в пазуху попадают.
Сейчас есть импланты по типу "антенн". Говорят, без костной пластики можно. Оно как бы понятно, что ставится высоко. Откуда название "базальные"? Они ставятся в базальную кость, то есть в тело челюсти, не в альвеолярный отросток. Но выглядывает он из альвеолярного отростка. И, наверное, методика имеет место быть, но она должна дальше развиться. Сейчас то, что на рынке, это сырое. И в случае не приживления таких имплантов, у пациента со сложной клинической ситуацией она становится еще сложнее, потому что достать их просто так нельзя, дефекты огромные получаются, и в целом, мне кажется, она не оправдана. То есть можно предложить чуть более долгий путь, но более надежный. То есть 99% мирового рынка имплантов – это классическая имплантация, не базальная. И вот этот эксклюзив в виде 1%... Он не приживается, потому что не оправдан. Рынок, доктора, клиницисты не принимают его, потому что не хотят с этим иметь дело. Но кто-то находит, у любой методики есть свои поклонники. Вот этот один процент докторов.
В общем, это бывает. Автор методики есть. Но при этом, честно скажу, несколько я видел снимков, где все хорошо с этими имплантами.
В.В.П.: Бывают положительные?
С.И.К.: Да, бывают. Вопрос только в том, сколько их.
И я понимаю, что когда у человека все хорошо, вряд ли он придет ко мне спросить, что там с имплантами, он где-то наблюдается. Ну, он наблюдается и наблюдается там, где поставил. Поэтому самое важное, что мы не знаем истинной статистики. Это как бы эксклюзив, но я, например, не приемлю это на своем приеме. Я когда-то пришел на собеседование в такую клинику, когда только переехал в Москву. И сижу на ресепшене, а там журнал с их работами. Брошюрки. И я открываю — базальная имплантация. Я переворачиваю страницу — базальная имплантация. Ещё одна. Базальные имплантации. Открываю сайт. Думаю, как я пропустил это? Открываю сайт. Действительно базальная имплантация. Говорю, ладно, извините, я пошёл.
Я не собираюсь этим заниматься. Я не хочу этим заниматься. Потому что потенциально то, что ты делаешь, ты должен гордиться, любить это. И должен знать, что ты делаешь. Ты должен верить в то, что ты делаешь. Я вот не верю в эту методику.
Но, возможно, это мои проблемы, а не проблемы методики. Ну, вот так.
В.В.П.: Ну, возможно, это как когда-то были бензиновые машины, электрокары. И тогда, сто лет назад, выиграли бензиновые на рынке. Но сегодня мы видим переворот. Возможно, всё же вытеснят бензин.
С.И.К.: Но при этом базальные импланты — вариант подкостничных имплантов, они возвращаются. Почему так происходит? Компьютерные технологии — теперь по 3D-модели челюсти, по компьютерной томограмме можно напечатать идеальный подноткостничный имплант. Он винтами прикручивается в сложных клинических ситуациях. И выглядывают колпачки, на которые уже ортопед протезирует. Оно имеет место быть, красивые фотографии, но при этом... Ладно, пусть оно разовьется, эта методика. Это классно, это здорово, но у нас... Я подожду результатов. В долгую. Потому что сделать и через 5 лет доставать не хочется. Тем более пациент изначально с крайней степенью атрофии приходит. Поэтому пусть... есть доктора, готовые, может быть, в чем-то экспериментировать в своей практике. Когда получат какие-то объективные результаты, когда это будет опубликовано, то есть признано сообществом, ну почему бы и нет.
В.В.П.: Согласна.
С.И.К.: Либо пациенты должны быть согласны, что это частично... их ответственность, да. Эксперимент. В чем-то они теряют, в чем-то приобретают. Либо в финансовой стороне, либо все другие доктора отказались, и хоть кто-то что-то предлагает, какое-то решение.
В.В.П.: Самое интересное, наверное, одно из интересных — какая самая сложная операция была в твоей практике? Это может быть не самая большая хирургия, это может быть что-то маленькое — удаление, а может быть большая имплантация.
С.И.К.: Маленькое удаление было, я должен был, я вот прям помню даже когда, я должен был уезжать в Турцию на восхождение на Арарат, и последняя операция, думаю, сейчас восьмерочки достанем, а они не достаются, одна восьмерка слева сверху, и я уже.... ну, просто Бога молю... такой, "ну, наконец-то, может быть, уже этот корешочек достанется". Потому что прошло 2 часа, для меня это не характерно, что один зуб так долго удалять. Но, тем не менее, я удалил, все хорошо. Я помню фамилию пациента, не буду называть.
Когда-то с мягкими тканями тоже была такая ситуация, что мы по одному импланту ставим пациентке. Ну, год, полтора, периодически приходит, какие-то зубы надо менять на импланты.
Решилась на большую работу пациентка, на виниры. Я закрываю рецессии, и мы получаем тотальный некроз этих трансплантатов. Я помню, так расстроился. Это осень 2022 года было. И прям... Ну, в общем, переделали, все хорошо. Скорректировали все... изучили анализы, а это было из-за того, что сахарный диабет второго типа. Да, но все хорошо. Я переделал работу, все прижилось.
И пациентка уже несколько лет как запротезирована, результат стабилен. Она наблюдается, все здорово, но тем не менее мне это прям сильно запомнилось.
В.В.П.: Главное знать, как реабилитировать своих.
С.И.К.: Да, да, да. Компетенция любого специалиста – это не в том, что нужно знать, а как решить проблемы, которые будут. То есть если ты знаешь, ты должен понимать изначально, ставя имплант, допустим, или удаляя зуб, что ты будешь делать, если ситуация выйдет из-под контроля.
То есть запасной вариант. Вариант второй, третий, четвертый, пятый, десятый. Ты должен знать, на каком этапе, в какой момент ты должен остановиться. То есть дальше твоей компетенции нет. Все. Дальше кто-то другой должен делать. Это очень важно. Уметь даже не делегировать, но просто понять, что ты здесь бессилен. Или не надо дальше. Не складывается, не складывается. Давайте остановимся на этой. Вот в этой точке наше сотрудничество закончено.
В.В.П.: Сейчас также говорят про лазерную стоматологию.
С.И.К.: На самом деле в хирургии, в стоматологической лазер себе не нашёл поддержку. Ортодонты рассказывают, что можно десну обрезать, не подрезая кость, всё будет здорово. Но так бывает у 10% пациентов, то есть при неполном прорезывании зубов. Но это то же самое можно сделать с коагулятором, к примеру.
Можно уздечку языка также лазером прижечь, но не все уздечки языка можно прижечь. Возникает вопрос, что лазер, который решает с натяжкой, даже не 20% проблем, нужен ли он хирургу или нет.
Нет. Если я могу это сделать скальпелем, могу сделать это аккуратнее, быстрее, сопоставить края и зашить, потому что лазер выжигает эту поверхность, остается вторичное натяжение.
Я пробовал работать лазером, удалять эти доброкачественные образования на слизистой, мне не понравилось. Рано на финише выглядит аккуратнее после скальпеля.
Поэтому для меня где-то десну подрезать немножко, где-то скорректировать контур зуба с десной, это можно. Но существенно это ничего не улучшает. Резаная рана заживает быстрее. Но пациенты часто обращаются "у вас есть лазер"? "У нас нет лазера", — ну все, мы пойдем звонить дальше. Поэтому он нужен.
В.В.П.: Подскажи, может быть кому-то это поможет, как выбрать своего хирурга или просто хирурга, которому доверится? Сердцем или по рекомендациям?
С.И.К.: Наверное, всё. По отзывам можете почитать, но тоже отзывы. Отзывы отзывам рознь. Кто-то удалил простую восьмёрку и написали отзыв. Простых восьмёрок удалил 20, 20 отзывов и иллюзия классности. Рекомендации? Мне кажется, сердцем, рекомендациями и интуицией. Интуиция превыше разума. Надо прислушиваться к внутреннему голосу.
В.В.П.: Какой самый любимый тип операции у тебя? Имплантация, пластика десны или иная?
С.И.К.: Да нет на самом деле какой-то любимой или нелюбимой операции. Нелюбимая операция – та, которая у тебя не получается. То есть пока ты не научишься делать мягкие ткани, это будет нелюбимая, эта каторга будет. Когда ты научился и у тебя классные результаты, ты такой, типа, это теперь любимая операция. У меня так было с мягкими тканями. У меня не сразу это получалось. Я в Приднестровье начинал свою практику.
Скажем так, запроса на закрытие рецессии десны было мало. И, соответственно, у меня эта операция делалась редко, мало. И она не отточена была на том уровне, на котором сейчас. И, соответственно, я не сильно получал удовольствие от этой операции. И если ты настроен на качественную работу, на цель, то это все развить можно. Поэтому, я не знаю, мне нравится в целом вообще хирургический прием.
То есть нет такого, что типа, "ой, ё-моё, удаление восьмёрки, нет, я лучше бы не пришёл сегодня", или ещё что-то. Нет. Восьмёрка-восьмёрка, костный дефект, ну окей. Не костный дефект а мягкотканная операция, ещё что-то, давайте. Погнали. Да, с удовольствием. И с любовью.
В.В.П.: Еще такой вопрос. Чаще это бывает на детском приеме, на взрослом тоже иногда сталкиваешься. Почему удаление зуба мудрости условно за 5 минут, а платится энная сумма денег? Не самая маленькая. "За что я плачу? За 5 минут работы доктора?" Возмущается пациент.
С.И.К.: Мы всегда можем растянуть [смеется] Вы, если хотите дольше, просто скажите, что хочу растянуть на полтора часа. Если хотите, даже будет дольше. Если хотите, будет больно. Ну, немножко. [смеется] Ладно, на самом деле, ну, спорная штука. Я когда-то слышал, "у вас хирург работает со скоростью 20000 за 10 минут".
Ну, как бы... это годы оттачивания, это руки из правильного места, наверное. И при этом то же самое можно сделать дольше. Но скорость проведения операции, то есть время открытой раны, влияет на формирование отека, на дискомфорт для пациента.
Сидеть 2 часа, значит, отработали по полной... Наверное, тут наоборот. Если сделали, допустим, 50 тысяч в 5 минут, тогда 50 тысяч отработали по полной. Если 2 часа, то же самое. Никогда не знаешь.
Самая предсказуемая операция – удаление зуба. Самая непредсказуемая – тоже удаление зуба.
Я когда в больнице работал, история такая. Бабушка приходит, передний зуб болтается, а мы уже уходили. Я такой, ну давайте, сейчас достанем. Думаю, одним движением удалю и все. Удаляю, а у нее просто зуб лопнул, и корень там остался. И он болтается, и ты думаешь, ну вот одно движение.... Снимков, конечно, мы не делали никаких до, ну и после не делали. Ну, удалили корень уже полностью.
Ну, да, бывает, что быстро проходит операция. Но иногда у кого-то, как говорится, на все. На всю сумму порастягивается.
Но мне кажется, пациент платит... Когда ты это делаешь десятки, сотни раз, когда ты делаешь не один год уже, то ты четко понимаешь, что у тебя нет лишних движений. Это очень важно. Это важно у всех, кто работает руками.
Ассистент пациента тоже чувствует. Ну ладно... Основное, вот пациент платит не за время, а за выполненную работу и качество выполненной работы. Если я ее сделал за 5 минут, цена такая же, как если я делал час. И все. И самое главное, скорее всего, час на эту работу и выделил. Ну, полчаса попью кофе....
В.В.П.: [зрителям] А что бы вы хотели, чтобы вам удалили зуб за пару минут или за один час?
С.И.К.: Ну, если хотите за один час, просто предупреждайте на берегу. Мы растянем. Всё ради клиента.
В.В.П.: Также относительно возраста доктора. Всегда ли возраст=компетенция?
С.И.К.: В своей практике мы также встречаем и обратную сторону, когда доктор имеет огромный опыт за плечами, но вопрос к качеству опыта. Поэтому, наверное, возраст он... 50 на 50, не на 100%.
Раньше меня спрашивали, тогда я обижался — "Что ты такой молодой?". Да, я в 21 год поступил в ординатуру и уже прием вел сам. И, конечно, я выглядел как школьник, это был нормальный вопрос, типа, "а что он здесь делает?" Но сейчас, конечно, когда меня так спрашивают, мне приятно.
Врачи разные, опыт разный. Бывает, я просто так думаю, у меня 35, через 15 лет будет 50. Еще столько же проработаем, будет 50. Когда-то в 25 мне казалось, что 50-летние это вообще...
Но при этом рынок очень, специальность очень быстро развивается, и главное не отстать самому и не превратиться в этого мамонта какого-то. Потому что некоторые и в 40 лет уже староверы, мамонты.
В.В.П.: Как вы снимаете свой стресс?
С.И.К.: Показать или рассказать?
Тут даже не то, что стресс, но большая перезагрузка для меня – это активный образ жизни. Покрутить педали, в выходной выехать за город и проехать 50, 70, 100 километров. И потом возвращаешься, понимаешь, что теперь можно и поработать. Перезагрузился – это переключает очень сильно. Зимой – это… то, что внутри города, это беговые лыжи. В принципе, их много. Лыжных трасс. Вышел, побегал, вернулся. Потный, мокрый, счастливый. Не уставший. Ну, вот... Спорт. Ну, спорт способствует выработке серотонина, поэтому...
В.В.П.: Наверное, поэтому вы такой веселый.
С.И.К.: Ну, стараюсь. Да не поэтому, просто...
Чем серьезнее вещи, которые ты говоришь, или ситуация. В общем, о серьезных вещах нужно говорить с улыбкой. Не нагонять вот этой серьезности и водить тем самым пациентов, наверное, в стресс, что типа вот так-то и так. С юмором о серьезном, и все. Не о серьезном, тоже с юмором.
В.В.П.: Подписывайтесь на Cozy Way и сможете покататься на велосипеде с Сергеем.
В.В.П.: Какое наставление, может быть, вы могли бы сказать молодым докторам, хирургам, кто хочет в своей жизни связаться с хирургией?
С.И.К.: Туда нужно идти, наверное, как и в любую специальность по зову сердца. То есть ты должен захотеть это. Когда я выбрал хирургию, там не стояло вопроса о том, что имплантолог много зарабатывает, это круто и так далее. Я вообще, ну как бы так, просто хотел стать хирургом.
Остальное второстепенно. Сейчас многие идут стать имплантологами, ну, финансовая составляющая.
Наверное, просто по зову сердца идти. И быть открытым для знаний. Быть голодным, наверное, не открытым, а голодным. Открытым – это типа ждать, когда кто-то даст знания. Быть голодным. Нужно впитывать везде, с любого приема даже. Это отовсюду. И от ортопеда, и от терапевта, и от ортодонта есть, что взять хирургу. Так же, как и от хирурга.
И читать, читать, читать, сейчас информации просто очень много. И не обязательно, вот ординаторам, которые мне ассистируют, я говорю, не обязательно в Москве ищите работу. Ищите где-нибудь в регионе, вас завалят этой работой. Да, это другие цены, другие, возможно, там ценности у пациентов, другие пациенты, но почему нет? Вы должны напитать это, ну как бы, чтобы стать хирургом, нужно оперировать.
Найдите, ищите места, где будет практика, но обязательно вкладывайте душу еще в то, что делаете. И оперируйте с любовью. Это сразу другие результаты.
В.В.П.: Здорово. Не думали, может быть, о менторстве или каком-нибудь варианте обучения молодых специалистов?
С.И.К.: 12-го числа [12.12.2024] будет выступление в дискуссионном клубе по поводу опыта аутотрансплантации шестилетнего. Я расскажу, покажу. Потом есть еще несколько тем, которыми я хотел бы поделиться. Касательно наставничества, да, у нас есть. Я думаю, скоро будет анонс, что это может быть вариант присутствия, допустим, один клинический день, где полностью осмотры, консультации, удаления, вот обычный, рутинный такой день.
Может быть присутствие на каких-то адресных операциях, синус-лифтинг, имплантация, костная пластика, аутотрансплантация, ну, разные варианты.
И может быть просто вы задаете тему, то есть такие типа офис-курсы провожу периодически, задается тема, я готовлюсь к ней, и презентация, от и до полностью и показания, противопоказания, осложнения, разбор клинических случаев.
В.В.П.: Ну что ж, пора прощаться. Спасибо всем, кто нас слушал. Наши сердечки. Не болейте и улыбайтесь.
Сергей Игоревич Козадаев: В медицину я пришёл, это было генетически обусловлено. Папа стоматолог, бабушка с дедушкой, бабушка лор-врач, дедушка был дерматовенерологом. И папина сестра, лор-врач. Так что, скажем так, родившись, все было предначертано. Ну и, скажем так, я был не против, а когда окунулся в стоматологию, понял, что это мое.
Хотя, ну, наверное, если бы не папа стоматолог, то, может быть, пошел бы в юриспруденцию. Может быть. Но это не точно. Просто очень люблю историю. И иногда доказываю свою точку зрения до последнего. Касательно хирургии. Изначально я планировал быть либо врачом общей практики, либо терапевтом. Прямо эти реставрации, да, и в художественную школу ходил.
На втором курсе Радика Ивановна Кашняну, покойная уже, сказала, говорит, обрати внимание на хирургию. Я такой, типа, ну, это не то. На третьем курсе обратил внимание на хирургию, ну и все. И дальше понеслось. Все остановиться не может. Я надеюсь и не скоро остановится.
После университета пошёл в ординатуру, тогда была интернатура и ординатура, я пошёл в клиническую ординатуру по челюстной хирургии. Два года отработал в отделении под руководством профессора Акушко. Ещё год после этого отработал в отделении, я не планировал быть стационарным врачом и, получив опыт, навыки, знания и понимание не только хирургии полости рта, но головы, шеи и в целом организма, много чего набрался там хорошего, я ушел уже в частную стоматологию.
Ну, челюстино-лицевая хирургия — это вообще, да, отдельная тема.
В.В.П.: Как давно ты приехал в Москву вообще?
С.И.К.: Я понаехал, я как бы не стесняюсь этого.
В.В.П.: Не стесняешься?
С.И.К.: Вообще нет. Я понаехавший.
В.В.П.: Прекрасно. Как ты выбирал клинику, вначале приехав в Москву? Какие критерии выбора клиники, в которой ты должен работать тогда были? И как они изменились, и какие сегодня?
С.И.К.: На самом деле я приехал в Москву в 2018 году, отработав к тому времени 8 лет, 3 в стационаре и 5 после. В Приднестровье работал.
Когда переехал в Москву, начал, думаю: с чего-нибудь начну, а там будет видно. И если до этого за 5 лет опыта имплантологом я поставил по методике All-on-4 (всё на четырёх), две челюсти, по строгим показаниям, то переехав в Москву, это стало настолько потоковой операцией, что я за год сотни этих операций, сотни таких операций проводил.
И переезд самое сложное на самом деле. Ты приезжаешь, у тебя есть какие-то определенные критерии, что должно быть классно, четко, по совести, то-то, то-то. А сталкиваешься с тем, что тебя не берут.
У тебя есть портфолио, ты приезжаешь состоявшимся классным хирургом, но ты никому не нужен, потому что тебя никто не знает и спрашивает — у кого мы можем спросить рекомендацию. Вы можете спросить там-то и там-то, но это за тысячу километров. Кто может поручиться за вас? Никто. Хирургия ответственная, хирургия требует серьезного подхода.
И, конечно, брать абы-кого в нормальную клинику не хотят. Поэтому через полгода достаточно сильно я просел в требованиях. И думаю, ладно, пусть хоть как-нибудь начнёт ехать. Причём уже стали приглашать, выйдя в одну клинику, стали приглашать. Терапевт говорит, там ищут хирурга, там ищут хирурга. Но всё равно это было не то. То есть это не те клиники, они не давали той загрузки, не было возможности самореализации, то есть профессионального роста и тот ресурс, который я в себе оценивал, я не мог применить даже наполовину. Потом, спустя время, я попал в одну классную команду. Будем называть ее, нет? Это не скрытая реклама.
Ну и потом, спустя примерно полгода, я уже вышел, ну как бы попал в классную команду, потом еще в одну классную команду, и вот теперь я здесь. Прекрасно. Четвертый год скоро. Надо тортик скоро заказывать будет.
В.В.П.: Да, в свою очередь тоже хочу сказать, что выбор хирурга у нас был тоже не самый быстрый и занял, ну, наверное, даже около года, я бы сказала, потому что найти именно того человека, который мог решить не только банальные кейсы с точки зрения медицины. Удалить зуб, поставить имплант, где хватает кости, все прекрасно, в идеальные условия. В принципе, в норме любой молодой врач может. Было также интересно нам найти человека, которому интересно решать сложные клинические задачи. Я помню, мы тогда с тобой встретились на собеседовании, я показала тебе один кейс. На этом же диване.
С.И.К.: На этом же диване, да.
В.В.П.: У пациентки, у которой на центральных резцах верхней челюсти была огромная киста, и сложность была такая... Я многим на собеседованиях кандидатам показывала данный кейс, и они говорили — половина говорила — просто отправьте её куда-нибудь в институт челюстно-лицевой хирургии, пусть они там с ней решают, что с ней там делать. Лучше не браться, это какая-то проблема, неизвестно, что там выйдет. Потому что удаляем зубы, некуда ставить имплант. Терапевтически перелечивать там было уже невозможно, потому что цементом определенным залили каналы и пройти не было возможности. И пациентка в такой подвешенной ситуации. Ей нужно делать передние зубы, но при этом все от нее отказываются. И мы тогда с тобой встретились, и ты один из тех, кто не побоялся предложить варианты решения этой задачи. И показал такие же случаи. Показал похожие, что тоже значимо, что не просто я где-то слышал и так далее, а показал похожие случаи успешного лечения подобных пациентов. И когда мы приняли взаимное решение о сотрудничестве, провели пациентке зубосохраняющую операцию, удалили ей кисту, обработали специально корневые каналы. В общем, спустя, время она у нас была...
С.И.К.: Три года прошло. Три с половиной года. И мы видим, что этот дефект закрывается. Успешно закрывается костный дефект. Пациентка осталась со своими зубами, что очень важно. Потому что удалить и поставить имплант, это всё, конечно, очень здорово. Но когда есть возможность, и это целесообразно, сохранить свои зубы, я считаю, что это очень здорово для пациента, а для врача прокачивать свои скилы. Поэтому это так.
Очень интересно, если бы у неё удалили зубы, ей импланты бы не поставили, и дефект был бы в разы больше. Ещё сложнее было бы сохранять. То есть в таких случаях сохранение зубов — это решение, профилактика очень многих интересных проблем.
В.В.П.: Да, мы бы получили просто такой дефект до носа.
С.И.К.: Да, и сегодня мы бы её только передавали на протезирование спустя 3 года.
Да, костная пластика, наверное, с титановой сеткой, вероятнее всего, была бы. И, возможно, не один год. И неизвестно, насколько успешно она бы произошла. Без передних зубов ходить относительно молодой женщине. Такое себе. Тем более, насколько я знаю, она публичной деятельностью занимается. Поэтому проблематично было бы.
В.В.П.: Расскажи, пожалуйста. Очень интересно пациентам. Я думаю, на консультациях тебя спрашивают. Мы в нашей, допустим, клинике предлагаем 2 системы имплантов. В других клиниках, может, их чуть больше. Но так или иначе они бывают в среднем уровне и премиум. В нашем варианте это Южная Корея производитель Osstem, либо Straumann в Швейцарии. С точки зрения остеоинтеграции и всего остального, работы с ними, что лучше?
С.И.К.: Это самый сложный вопрос. На самом деле бывают... Ладно, не самый сложный, но такой... Просто... Он каверзный. Да, каверзный. Потому что бывает, что пациент приходит и, в принципе, там без разницы. Там классные вводные условия. И поставишь ты такой имплант или такой, особой роли не играет. Пациент, в принципе, никакой разницы, кроме цифры в счете, не видит. Вот поставили ему швейцарский, корейский или еще какой-нибудь имплант.
Поэтому по-хорошему подбор имплантов должен осуществлять хирург. То есть у вас показания к такой системе или к такой, такая система отработает хуже или лучше. У почти у всех систем есть разные линейки под разные клинические ситуации. У Straumann, в отличие от практически любой системы, есть 60 лет наблюдений. То есть, когда мы ставим такой имплант, мы понимаем, что будет в долгую. Потому что подпись в документе через полгода о том, что есть импланты, прикручена коронка, это здорово, но это не то, ради чего мы работаем.
Мы работаем в долгую, поэтому, кстати, важно, чтобы хирург не менял места работы часто. Иначе так и не увидишь результаты своей работы. А Москва позволяет. Все станции метро на каждой поработать по два года и все. Ну, в общем, в чем смысл? Straumann, вроде как, мы понимаем результаты в долгую. Но и сказать, что корейские импланты плохие, тоже нельзя.
Но это более молодая система и, соответственно, есть какие-то вещи, которые могут... неприятные моменты, которые могут проявить себя со временем. Ну что, например, когда-то на одной системе импланты диаметра 4.0 выяснилось, что через несколько лет они лопаются. Это было открытием, и теперь они просто переписали руководство, что их нельзя ставить на жевательные зубы, а на передние или переднебоковые можно. Плюс у Straumann есть классные импланты tissue level, которые позволяют в некоторых ситуациях избежать костной пластики. То есть идти не по длинному пути, а по короткому. И плюс еще это со стороны ортопеда запрос на протетику. То есть протетику, детальки для протезирования. Все ли есть, какие есть, что можно предложить, как можно решить ту или иную ситуацию. И наверное просто знание, понимание разных систем, глубокое знание, глубокое понимание, как бы позволяет правильно подобрать эту систему. Но если я не вижу разницы между системами вот в конкретном клиническом случае, я пациенту просто предлагаю, объясняю вот про долгосрок. И плюс, как мне кажется, вот то, что я увидел, на швейцарских имплантах кость, бывает, что приходят люди со старыми имплантами, с проблемами, кость ушла на 90%, 90% импланта не в кости, но удалить такой имплант очень сложно. Это связано с тем, что поверхность титана очень качественная. И вывихнуть, расшатать его... Ну, как бы это и с одной стороны проблема удалить такой имплант, но и при этом это очень хорошо говорит о том, с чем мы имеем дело. Потому что вот когда-то были модные израильские импланты, они очень легко удаляются. В принципе, корейские сложнее, чем израильские, но легче, чем швейцарские. Ну, вот так.
В общем, разность качества титана либо поверхности. И разный дизайн имплантов.
В.В.П.: И, соответственно, коснулись вопроса выживаемости имплантов. Какая выживаемость у имплантатов, которые ставятся?
С.И.К.: Которые мы ставим. Из 500 имплантов за почти 4 года мы 15 достали.
15 достали, но часть из них прижилась. Ну, то есть, это не все импланты, которые... Примерно 10 или 7 имплантов не прижились. Остальные 5 или 7... Бывает, раскрываешь имплант, смотришь, что там есть убыль кости небольшая. Есть два варианта. Либо ты передаешь, делаешь пластику десны, передаешь ортопеду, и вроде как, типа, ты красавчик, и статистика получше. А с другой стороны, потенциально, это проблемы в будущем. И, ну, может быть, немножко грубовато, имплант не беременность, чтобы его сохранять.
Чем раньше мы нашли проблему, тем проще её купировать, решить. И, может быть, немножко радикально, но при этом удаление и переустановка импланта в моменте, и плюс несколько месяцев подождать до приживления. Это проще, чем спустя год-полтора-два думать, что делать с этим имплантом. Там уже коронка, уже и ортопед завязан в этой истории, и пациент, который думал, что он уже закончил и проблем не будет знать. Лично моё мнение. А, и в эти... Получается, из 500 примерно возьмем 7-10 имплантов. Такая статистика у нас.
В целом, это очень хорошая статистика. Но чуть-чуть хуже, чем то, что заявляет производитель.
Почему хуже? Потому что, когда проходят исследования, они немножко ангажированы. То есть этого мы возьмем, этого не возьмем, этого возьмем. И из 100 пациентов, пришедших, допустим, к нам в клинику, если мы будем проводить исследования, мы оставим 20 — без вредных привычек, с идеальными анализами и в идеальных клинических условиях. И, соответственно, в таких случаях мы улучшаем выживаемость, ну, как статистику.
В.В.П.: Когда нужно делать, а когда нет, костную пластику?
С.И.К.: Очень интересный вопрос, на самом деле.
В.В.П.: Да?
С.И.К.: Да, с точки зрения вообще клиники. Просто бывают дефекты по ширине, бывают по высоте, бывают тотальные, бывают включенные.
Бывают пациенты здоровые, бывают с отягощенным анамнезом. И, конечно, под каждую ситуацию нужно подбирать различные решения. У нас была пациентка, Татьяна, не буду фамилию называть. Ее условием было, что она заходит на большую работу тотальную, при условии, что мы не делаем костную пластику. И вот импланты Straumann tissue level на 4 мм позволили нам разрулить эту ситуацию.
Уже несколько лет прошло, мы её наблюдаем, всё здорово, всё классно. Короткий имплант, огромная коронка. И если раньше, по старым учебникам 90-х годов, соотношение коронки к импланту 2 к 1, и старались сантиметр зуб, 2 сантиметра имплант, сейчас поняли, что это никак не влияет — длина импланта на приживляемость. Останкинская телебашня не имеет в глубину две своих высоты, там маленький фундамент. Кость прирастает к импланту, он вмурован, он держится хорошо, но нужно понимать плотность кости, то есть по плотности кости мы ставим. Нужно понимать тип жевания, количество зубов, какие зубы встречные, съемная челюсть, работа на имплантах или на зубах. Вводных много, но с опытом я понял, что самое простое решение является самым верным.
Чем проще путь, по которому я должен провести пациента, который мы должны вместе с пациентом пройти, из точки А в точку Б, точка А – это консультация, точка Б – это передать работу ортопеду, вот чем проще этот путь, тем он надежнее, тем легче его пройти быстрее и меньше вероятность осложнения. Но что, чем сложнее путь... иногда бывает, что это хирургия ради хирургии.
Но на консультациях я проговариваю, что мы можем сделать костную пластику, это займет больше времени, больше травма, выше вероятность осложнений, но эстетически результат будет более приемлемый. Но на нижних, допустим, малярах, кроме хирурга и ортопеда, то есть кроме стоматолога, то, что короночка на 2 мм длиннее или короче, не видит никто.
И нужно ли это пациенту или нет. Но при этом я показываю похожие случаи с костной пластикой и без. Это то, что непосредственно делал я. Это то, что я могу предложить. Такое решение и вот такое.
И подавляющее большинство пациентов, конечно, выбирают более простой путь, но я в этом с ними согласен и где-то чуть-чуть подталкиваю к этому, ну, подвожу к этому решению, потому что считаю, что это самое, наверное, надежное. Потому что делать костную пластику полгода подождать, иногда дольше подождать, поставить импланты, подождать, отработать мягкие ткани, второй раз отработать мягкие ткани и потом передать ортопеду. Прошел год-полтора в постоянных каких-то операциях периодически, и реабилитациях. Возникает вопрос, это нужно было мне или пациенту... допустим, мы поставили короткие импланты или под углами, и через полгода пациент на постоянном протезировании. Он спустя полтора года жует и уже забыл про нас. То есть у него уже гигиена должна быть. А спустя полтора года мы только в лучшем случае передаем на ортопедию. Поэтому, ну вот так.
Моя нынешняя точка зрения, она раньше была другой, когда был молод и горяч.
В.В.П.: Прекрасно. Также, коль мы коснулись костных пластиков, когда не хватает кости для установки имплантатов, есть такие вещи в стоматологии, как зигомы. Вот, может быть, пару слов твое отношение к данному варианту имплантации, и потом еще про базальные импланты.
С.И.К.: Хорошо, я понял. Выходим на провокационные вопросы. Я прошел обучение по зигомам, я хотел этим заниматься.
Я хотел заниматься ими, я прошел обучение, и я думал, что в 19-м, ну в 20-м году я уже точно буду их ставить. И потом поменялись обстоятельства в клинике, в которой я работал. Арифметика начала расходиться, и как бы закончилось наше сотрудничество. Арифметика не в прижившихся имплантах, а в расчетах.
И для себя я однозначно сформировал мнение, что установка скуловых имплантов – это ответственность челюстно-лицевого хирурга. По сути, это для челюстно-лицевого протезирования. То есть не для того, чтобы сделать зубы, а для того, чтобы возместить часть утерянной верхней челюсти. Но сейчас эта методика достаточно широко применяется амбулаторными хирургами-стоматологами.
Это здорово, вроде круто, но потенциальные осложнения при этой методике не оправдывают саму методику. То есть плюс — это, ну, альтернатива при таких операциях, чаще всего это сделать синус-лифтинги, полгода подождать и сделать зубы. А сейчас эта методика предлагается, что типа зубы за один день. Мы вам поставили зигомы и все, идите, ну там, через 3 дня у вас есть зубы.
Но если пациенту рассказать, показать, какие осложнения и что их невозможно решить, часто очень сложно решить, то, мне кажется, ни один здравомыслящий человек не захочет иметь дело с таким. Во всяком случае, для себя на данном жизненном этапе категорически я хочу видеть своих пациентов, счастливыми и довольными, не стесняться своих работ. Не иметь какие-то проблемы, которые сам не знаешь, как решить. Пациенту стыдно в глаза посмотреть. И не хочу менять место работы, потому что это косяк. Это то, что я точно знаю, что есть хирурги — понаставил зигом, набралась какая-то критическая масса осложнений, и доктор перешел в другую клинику. И все, клиника разруливает как может эти ситуации. Переустановить зигому можно, но очень долго ждать, то есть не так, как обычный имплант. Её же даже достать проблематично из кости. Её чаще отпиливают. Если нужно удалить зигомы, то надо отпиливать и оставлять её там. В общем, проблем много. Каких-то особых плюсов я не увидел для своей практики. И лучше отказаться от этого одного-двух пациентов за 10-15 лет, у которых показания к зигомам, и направить к кому-то из коллег, чем самому браться и потом думать, как быть. Либо расширять показания и делать зигомы чаще.
Поэтому на данный момент это закрытая тема для меня. Но было интересно изучить этот вопрос, чтобы окончательно сформировать свое мнение.
В.В.П.: Здорово. Также ещё существуют базальные импланты. Много чего придумали, потому что с атрофией костной ткани хирурги сталкиваются часто, когда пациенты протезируются либо не сразу, либо теряют зубы в результате пародонтита. Расскажи, пожалуйста, нашим зрителям, что такое базальные импланты и хорошо это или плохо.
С.И.К.: На самом деле история делает виток, и базальная имплантация – один из этапов. Имплантология, развитие имплантологии. Смысл в том, что снимался слепок, делались импланты с опорой на... Это один из вариантов, пластинчатые импланты с опорой на кость, а не внутрь кости. Она как бы снаружи получается. Да, обжимается под лоскутом, под десной. Но они прорезаются через десну, начинается убыль кости еще больше, они торчат, их нужно удалять, но очень сложно... они в пазуху попадают.
Сейчас есть импланты по типу "антенн". Говорят, без костной пластики можно. Оно как бы понятно, что ставится высоко. Откуда название "базальные"? Они ставятся в базальную кость, то есть в тело челюсти, не в альвеолярный отросток. Но выглядывает он из альвеолярного отростка. И, наверное, методика имеет место быть, но она должна дальше развиться. Сейчас то, что на рынке, это сырое. И в случае не приживления таких имплантов, у пациента со сложной клинической ситуацией она становится еще сложнее, потому что достать их просто так нельзя, дефекты огромные получаются, и в целом, мне кажется, она не оправдана. То есть можно предложить чуть более долгий путь, но более надежный. То есть 99% мирового рынка имплантов – это классическая имплантация, не базальная. И вот этот эксклюзив в виде 1%... Он не приживается, потому что не оправдан. Рынок, доктора, клиницисты не принимают его, потому что не хотят с этим иметь дело. Но кто-то находит, у любой методики есть свои поклонники. Вот этот один процент докторов.
В общем, это бывает. Автор методики есть. Но при этом, честно скажу, несколько я видел снимков, где все хорошо с этими имплантами.
В.В.П.: Бывают положительные?
С.И.К.: Да, бывают. Вопрос только в том, сколько их.
И я понимаю, что когда у человека все хорошо, вряд ли он придет ко мне спросить, что там с имплантами, он где-то наблюдается. Ну, он наблюдается и наблюдается там, где поставил. Поэтому самое важное, что мы не знаем истинной статистики. Это как бы эксклюзив, но я, например, не приемлю это на своем приеме. Я когда-то пришел на собеседование в такую клинику, когда только переехал в Москву. И сижу на ресепшене, а там журнал с их работами. Брошюрки. И я открываю — базальная имплантация. Я переворачиваю страницу — базальная имплантация. Ещё одна. Базальные имплантации. Открываю сайт. Думаю, как я пропустил это? Открываю сайт. Действительно базальная имплантация. Говорю, ладно, извините, я пошёл.
Я не собираюсь этим заниматься. Я не хочу этим заниматься. Потому что потенциально то, что ты делаешь, ты должен гордиться, любить это. И должен знать, что ты делаешь. Ты должен верить в то, что ты делаешь. Я вот не верю в эту методику.
Но, возможно, это мои проблемы, а не проблемы методики. Ну, вот так.
В.В.П.: Ну, возможно, это как когда-то были бензиновые машины, электрокары. И тогда, сто лет назад, выиграли бензиновые на рынке. Но сегодня мы видим переворот. Возможно, всё же вытеснят бензин.
С.И.К.: Но при этом базальные импланты — вариант подкостничных имплантов, они возвращаются. Почему так происходит? Компьютерные технологии — теперь по 3D-модели челюсти, по компьютерной томограмме можно напечатать идеальный подноткостничный имплант. Он винтами прикручивается в сложных клинических ситуациях. И выглядывают колпачки, на которые уже ортопед протезирует. Оно имеет место быть, красивые фотографии, но при этом... Ладно, пусть оно разовьется, эта методика. Это классно, это здорово, но у нас... Я подожду результатов. В долгую. Потому что сделать и через 5 лет доставать не хочется. Тем более пациент изначально с крайней степенью атрофии приходит. Поэтому пусть... есть доктора, готовые, может быть, в чем-то экспериментировать в своей практике. Когда получат какие-то объективные результаты, когда это будет опубликовано, то есть признано сообществом, ну почему бы и нет.
В.В.П.: Согласна.
С.И.К.: Либо пациенты должны быть согласны, что это частично... их ответственность, да. Эксперимент. В чем-то они теряют, в чем-то приобретают. Либо в финансовой стороне, либо все другие доктора отказались, и хоть кто-то что-то предлагает, какое-то решение.
В.В.П.: Самое интересное, наверное, одно из интересных — какая самая сложная операция была в твоей практике? Это может быть не самая большая хирургия, это может быть что-то маленькое — удаление, а может быть большая имплантация.
С.И.К.: Маленькое удаление было, я должен был, я вот прям помню даже когда, я должен был уезжать в Турцию на восхождение на Арарат, и последняя операция, думаю, сейчас восьмерочки достанем, а они не достаются, одна восьмерка слева сверху, и я уже.... ну, просто Бога молю... такой, "ну, наконец-то, может быть, уже этот корешочек достанется". Потому что прошло 2 часа, для меня это не характерно, что один зуб так долго удалять. Но, тем не менее, я удалил, все хорошо. Я помню фамилию пациента, не буду называть.
Когда-то с мягкими тканями тоже была такая ситуация, что мы по одному импланту ставим пациентке. Ну, год, полтора, периодически приходит, какие-то зубы надо менять на импланты.
Решилась на большую работу пациентка, на виниры. Я закрываю рецессии, и мы получаем тотальный некроз этих трансплантатов. Я помню, так расстроился. Это осень 2022 года было. И прям... Ну, в общем, переделали, все хорошо. Скорректировали все... изучили анализы, а это было из-за того, что сахарный диабет второго типа. Да, но все хорошо. Я переделал работу, все прижилось.
И пациентка уже несколько лет как запротезирована, результат стабилен. Она наблюдается, все здорово, но тем не менее мне это прям сильно запомнилось.
В.В.П.: Главное знать, как реабилитировать своих.
С.И.К.: Да, да, да. Компетенция любого специалиста – это не в том, что нужно знать, а как решить проблемы, которые будут. То есть если ты знаешь, ты должен понимать изначально, ставя имплант, допустим, или удаляя зуб, что ты будешь делать, если ситуация выйдет из-под контроля.
То есть запасной вариант. Вариант второй, третий, четвертый, пятый, десятый. Ты должен знать, на каком этапе, в какой момент ты должен остановиться. То есть дальше твоей компетенции нет. Все. Дальше кто-то другой должен делать. Это очень важно. Уметь даже не делегировать, но просто понять, что ты здесь бессилен. Или не надо дальше. Не складывается, не складывается. Давайте остановимся на этой. Вот в этой точке наше сотрудничество закончено.
В.В.П.: Сейчас также говорят про лазерную стоматологию.
С.И.К.: На самом деле в хирургии, в стоматологической лазер себе не нашёл поддержку. Ортодонты рассказывают, что можно десну обрезать, не подрезая кость, всё будет здорово. Но так бывает у 10% пациентов, то есть при неполном прорезывании зубов. Но это то же самое можно сделать с коагулятором, к примеру.
Можно уздечку языка также лазером прижечь, но не все уздечки языка можно прижечь. Возникает вопрос, что лазер, который решает с натяжкой, даже не 20% проблем, нужен ли он хирургу или нет.
Нет. Если я могу это сделать скальпелем, могу сделать это аккуратнее, быстрее, сопоставить края и зашить, потому что лазер выжигает эту поверхность, остается вторичное натяжение.
Я пробовал работать лазером, удалять эти доброкачественные образования на слизистой, мне не понравилось. Рано на финише выглядит аккуратнее после скальпеля.
Поэтому для меня где-то десну подрезать немножко, где-то скорректировать контур зуба с десной, это можно. Но существенно это ничего не улучшает. Резаная рана заживает быстрее. Но пациенты часто обращаются "у вас есть лазер"? "У нас нет лазера", — ну все, мы пойдем звонить дальше. Поэтому он нужен.
В.В.П.: Подскажи, может быть кому-то это поможет, как выбрать своего хирурга или просто хирурга, которому доверится? Сердцем или по рекомендациям?
С.И.К.: Наверное, всё. По отзывам можете почитать, но тоже отзывы. Отзывы отзывам рознь. Кто-то удалил простую восьмёрку и написали отзыв. Простых восьмёрок удалил 20, 20 отзывов и иллюзия классности. Рекомендации? Мне кажется, сердцем, рекомендациями и интуицией. Интуиция превыше разума. Надо прислушиваться к внутреннему голосу.
В.В.П.: Какой самый любимый тип операции у тебя? Имплантация, пластика десны или иная?
С.И.К.: Да нет на самом деле какой-то любимой или нелюбимой операции. Нелюбимая операция – та, которая у тебя не получается. То есть пока ты не научишься делать мягкие ткани, это будет нелюбимая, эта каторга будет. Когда ты научился и у тебя классные результаты, ты такой, типа, это теперь любимая операция. У меня так было с мягкими тканями. У меня не сразу это получалось. Я в Приднестровье начинал свою практику.
Скажем так, запроса на закрытие рецессии десны было мало. И, соответственно, у меня эта операция делалась редко, мало. И она не отточена была на том уровне, на котором сейчас. И, соответственно, я не сильно получал удовольствие от этой операции. И если ты настроен на качественную работу, на цель, то это все развить можно. Поэтому, я не знаю, мне нравится в целом вообще хирургический прием.
То есть нет такого, что типа, "ой, ё-моё, удаление восьмёрки, нет, я лучше бы не пришёл сегодня", или ещё что-то. Нет. Восьмёрка-восьмёрка, костный дефект, ну окей. Не костный дефект а мягкотканная операция, ещё что-то, давайте. Погнали. Да, с удовольствием. И с любовью.
В.В.П.: Еще такой вопрос. Чаще это бывает на детском приеме, на взрослом тоже иногда сталкиваешься. Почему удаление зуба мудрости условно за 5 минут, а платится энная сумма денег? Не самая маленькая. "За что я плачу? За 5 минут работы доктора?" Возмущается пациент.
С.И.К.: Мы всегда можем растянуть [смеется] Вы, если хотите дольше, просто скажите, что хочу растянуть на полтора часа. Если хотите, даже будет дольше. Если хотите, будет больно. Ну, немножко. [смеется] Ладно, на самом деле, ну, спорная штука. Я когда-то слышал, "у вас хирург работает со скоростью 20000 за 10 минут".
Ну, как бы... это годы оттачивания, это руки из правильного места, наверное. И при этом то же самое можно сделать дольше. Но скорость проведения операции, то есть время открытой раны, влияет на формирование отека, на дискомфорт для пациента.
Сидеть 2 часа, значит, отработали по полной... Наверное, тут наоборот. Если сделали, допустим, 50 тысяч в 5 минут, тогда 50 тысяч отработали по полной. Если 2 часа, то же самое. Никогда не знаешь.
Самая предсказуемая операция – удаление зуба. Самая непредсказуемая – тоже удаление зуба.
Я когда в больнице работал, история такая. Бабушка приходит, передний зуб болтается, а мы уже уходили. Я такой, ну давайте, сейчас достанем. Думаю, одним движением удалю и все. Удаляю, а у нее просто зуб лопнул, и корень там остался. И он болтается, и ты думаешь, ну вот одно движение.... Снимков, конечно, мы не делали никаких до, ну и после не делали. Ну, удалили корень уже полностью.
Ну, да, бывает, что быстро проходит операция. Но иногда у кого-то, как говорится, на все. На всю сумму порастягивается.
Но мне кажется, пациент платит... Когда ты это делаешь десятки, сотни раз, когда ты делаешь не один год уже, то ты четко понимаешь, что у тебя нет лишних движений. Это очень важно. Это важно у всех, кто работает руками.
Ассистент пациента тоже чувствует. Ну ладно... Основное, вот пациент платит не за время, а за выполненную работу и качество выполненной работы. Если я ее сделал за 5 минут, цена такая же, как если я делал час. И все. И самое главное, скорее всего, час на эту работу и выделил. Ну, полчаса попью кофе....
В.В.П.: [зрителям] А что бы вы хотели, чтобы вам удалили зуб за пару минут или за один час?
С.И.К.: Ну, если хотите за один час, просто предупреждайте на берегу. Мы растянем. Всё ради клиента.
В.В.П.: Также относительно возраста доктора. Всегда ли возраст=компетенция?
С.И.К.: В своей практике мы также встречаем и обратную сторону, когда доктор имеет огромный опыт за плечами, но вопрос к качеству опыта. Поэтому, наверное, возраст он... 50 на 50, не на 100%.
Раньше меня спрашивали, тогда я обижался — "Что ты такой молодой?". Да, я в 21 год поступил в ординатуру и уже прием вел сам. И, конечно, я выглядел как школьник, это был нормальный вопрос, типа, "а что он здесь делает?" Но сейчас, конечно, когда меня так спрашивают, мне приятно.
Врачи разные, опыт разный. Бывает, я просто так думаю, у меня 35, через 15 лет будет 50. Еще столько же проработаем, будет 50. Когда-то в 25 мне казалось, что 50-летние это вообще...
Но при этом рынок очень, специальность очень быстро развивается, и главное не отстать самому и не превратиться в этого мамонта какого-то. Потому что некоторые и в 40 лет уже староверы, мамонты.
В.В.П.: Как вы снимаете свой стресс?
С.И.К.: Показать или рассказать?
Тут даже не то, что стресс, но большая перезагрузка для меня – это активный образ жизни. Покрутить педали, в выходной выехать за город и проехать 50, 70, 100 километров. И потом возвращаешься, понимаешь, что теперь можно и поработать. Перезагрузился – это переключает очень сильно. Зимой – это… то, что внутри города, это беговые лыжи. В принципе, их много. Лыжных трасс. Вышел, побегал, вернулся. Потный, мокрый, счастливый. Не уставший. Ну, вот... Спорт. Ну, спорт способствует выработке серотонина, поэтому...
В.В.П.: Наверное, поэтому вы такой веселый.
С.И.К.: Ну, стараюсь. Да не поэтому, просто...
Чем серьезнее вещи, которые ты говоришь, или ситуация. В общем, о серьезных вещах нужно говорить с улыбкой. Не нагонять вот этой серьезности и водить тем самым пациентов, наверное, в стресс, что типа вот так-то и так. С юмором о серьезном, и все. Не о серьезном, тоже с юмором.
В.В.П.: Подписывайтесь на Cozy Way и сможете покататься на велосипеде с Сергеем.
В.В.П.: Какое наставление, может быть, вы могли бы сказать молодым докторам, хирургам, кто хочет в своей жизни связаться с хирургией?
С.И.К.: Туда нужно идти, наверное, как и в любую специальность по зову сердца. То есть ты должен захотеть это. Когда я выбрал хирургию, там не стояло вопроса о том, что имплантолог много зарабатывает, это круто и так далее. Я вообще, ну как бы так, просто хотел стать хирургом.
Остальное второстепенно. Сейчас многие идут стать имплантологами, ну, финансовая составляющая.
Наверное, просто по зову сердца идти. И быть открытым для знаний. Быть голодным, наверное, не открытым, а голодным. Открытым – это типа ждать, когда кто-то даст знания. Быть голодным. Нужно впитывать везде, с любого приема даже. Это отовсюду. И от ортопеда, и от терапевта, и от ортодонта есть, что взять хирургу. Так же, как и от хирурга.
И читать, читать, читать, сейчас информации просто очень много. И не обязательно, вот ординаторам, которые мне ассистируют, я говорю, не обязательно в Москве ищите работу. Ищите где-нибудь в регионе, вас завалят этой работой. Да, это другие цены, другие, возможно, там ценности у пациентов, другие пациенты, но почему нет? Вы должны напитать это, ну как бы, чтобы стать хирургом, нужно оперировать.
Найдите, ищите места, где будет практика, но обязательно вкладывайте душу еще в то, что делаете. И оперируйте с любовью. Это сразу другие результаты.
В.В.П.: Здорово. Не думали, может быть, о менторстве или каком-нибудь варианте обучения молодых специалистов?
С.И.К.: 12-го числа [12.12.2024] будет выступление в дискуссионном клубе по поводу опыта аутотрансплантации шестилетнего. Я расскажу, покажу. Потом есть еще несколько тем, которыми я хотел бы поделиться. Касательно наставничества, да, у нас есть. Я думаю, скоро будет анонс, что это может быть вариант присутствия, допустим, один клинический день, где полностью осмотры, консультации, удаления, вот обычный, рутинный такой день.
Может быть присутствие на каких-то адресных операциях, синус-лифтинг, имплантация, костная пластика, аутотрансплантация, ну, разные варианты.
И может быть просто вы задаете тему, то есть такие типа офис-курсы провожу периодически, задается тема, я готовлюсь к ней, и презентация, от и до полностью и показания, противопоказания, осложнения, разбор клинических случаев.
В.В.П.: Ну что ж, пора прощаться. Спасибо всем, кто нас слушал. Наши сердечки. Не болейте и улыбайтесь.
