Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о том, что такое медицинское вмешательство, как отбеливание зубов заключается в высветлении цвета зубов на несколько тонов, являясь при этом исключительно профилактической процедурой для достижения желаемого косметического эффекта, не имеющей медицинских показаний и выполняемой по моему желанию.
Я был(а) подробно информирован(а) о методике проведения процедуры отбеливания зубов: перед отбеливанием зубов необходимо провести санацию полости рта, замену пломб и реставраций с плохим краевым прилеганием, профессиональное снятие зубных отложений. На эти виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия.
Мне было разъяснено и понятно, что для достижения наилучшего результата, перед процедурой отбеливания необходимо провести профессиональную гигиену полости рта, чтобы снять зубные отложения любого вида. В случае отказа от данной процедуры я принимаю все риски и соглашаюсь с тем, что результат может быть неудовлетворительным.
Мне было разъяснено и понятно, что невозможно достоверно предсказать, какого точно цвета будут мои зубы после отбеливания.
Я информирован(а), что для достижения желаемого результата эта процедура может быть выполнена в один ‑ два визита или больше посещений, в зависимости от типа моих зубов.
Домашнее отбеливание заключается в использовании специальной каппы с отбеливающим гелем по методике фирмы-производителя, изготовляемой для меня врачом-стоматологом. В случае моего желания воспользоваться этой косметической услугой мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные рекомендации и инструкции.
Я был(а) информирован(а) о том, что отбеливание зубов противопоказано пациентам, которые принимают препараты, вызывающие светочувствительность, находящимся под фотохимио- и PUVA-терапией, детям до 13-16 лет, имеющим аллергическую реакцию на указанные вещества и глицерин, а также беременным и кормящим женщинам. Не рекомендуется отбеливание при наличии у пациента кардиостимуляторов.
Противопоказанием к отбеливанию зубов являются также: большая пульпарная полость, значительное обнажение корней и убыль эмали, обширные реставрации, наличие пломб с плохим краевым прилеганием, выраженные воспалительные явления в пародонте, наличие трещин эмали или значительная ее утрата. В случае заболеваний десен, сначала следует посетить врача-пародонтолога, и только после консультации с ним, а возможно и после проведения назначенного им лечения, приступать к отбеливанию зубов.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведения процедуры отбеливания:
Мне разъяснено, понятно, и я принимаю то, что ни врач, проводящий процедуру отбеливания зубов, ни клиника не предоставляют никаких гарантий на данную косметическую процедуру, так как эффект отбеливания не является долговечным и длится в среднем от 1 года до 2-х лет. В дальнейшем возможно проведение повторных курсов отбеливания. При отбеливании зубов положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение процедуры специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Мне разъяснено, что в случае, если повышенная чувствительность зубов и (или) раздражение (воспаление) десен не проходят в сроки, определенные лечащим врачом, мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше последствий процедуры отбеливания зубов.
Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведения означенной процедуры.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о том, что такое медицинское вмешательство, как отбеливание зубов заключается в высветлении цвета зубов на несколько тонов, являясь при этом исключительно профилактической процедурой для достижения желаемого косметического эффекта, не имеющей медицинских показаний и выполняемой по моему желанию.
Я был(а) подробно информирован(а) о методике проведения процедуры отбеливания зубов: перед отбеливанием зубов необходимо провести санацию полости рта, замену пломб и реставраций с плохим краевым прилеганием, профессиональное снятие зубных отложений. На эти виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия.
Мне было разъяснено и понятно, что для достижения наилучшего результата, перед процедурой отбеливания необходимо провести профессиональную гигиену полости рта, чтобы снять зубные отложения любого вида. В случае отказа от данной процедуры я принимаю все риски и соглашаюсь с тем, что результат может быть неудовлетворительным.
Мне было разъяснено и понятно, что невозможно достоверно предсказать, какого точно цвета будут мои зубы после отбеливания.
Я информирован(а), что для достижения желаемого результата эта процедура может быть выполнена в один ‑ два визита или больше посещений, в зависимости от типа моих зубов.
Домашнее отбеливание заключается в использовании специальной каппы с отбеливающим гелем по методике фирмы-производителя, изготовляемой для меня врачом-стоматологом. В случае моего желания воспользоваться этой косметической услугой мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные рекомендации и инструкции.
Я был(а) информирован(а) о том, что отбеливание зубов противопоказано пациентам, которые принимают препараты, вызывающие светочувствительность, находящимся под фотохимио- и PUVA-терапией, детям до 13-16 лет, имеющим аллергическую реакцию на указанные вещества и глицерин, а также беременным и кормящим женщинам. Не рекомендуется отбеливание при наличии у пациента кардиостимуляторов.
Противопоказанием к отбеливанию зубов являются также: большая пульпарная полость, значительное обнажение корней и убыль эмали, обширные реставрации, наличие пломб с плохим краевым прилеганием, выраженные воспалительные явления в пародонте, наличие трещин эмали или значительная ее утрата. В случае заболеваний десен, сначала следует посетить врача-пародонтолога, и только после консультации с ним, а возможно и после проведения назначенного им лечения, приступать к отбеливанию зубов.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведения процедуры отбеливания:
- излишне белый цвет зубов после процедуры, который из естественного может превратиться в цвет искусственных зубов;
- повышение чувствительности зубов в течение первых 48 часов после процедуры (обычно проходит в течение 1-2 дней);
- временное воспаление или раздражение десен;
- неудовлетворительный результат отбеливания, который связан с чрезмерным курением, употреблением кофе, крепкого чая, пищи, содержащей красители, неудовлетворительной гигиеной полости рта.
- необходимость коррекции цвета проведенных ранее реставраций и пломб после отбеливания, вплоть до полной их замены, чтобы они соответствовали новому цвету зубов.
Мне разъяснено, понятно, и я принимаю то, что ни врач, проводящий процедуру отбеливания зубов, ни клиника не предоставляют никаких гарантий на данную косметическую процедуру, так как эффект отбеливания не является долговечным и длится в среднем от 1 года до 2-х лет. В дальнейшем возможно проведение повторных курсов отбеливания. При отбеливании зубов положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение процедуры специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Мне разъяснено, что в случае, если повышенная чувствительность зубов и (или) раздражение (воспаление) десен не проходят в сроки, определенные лечащим врачом, мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше последствий процедуры отбеливания зубов.
Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведения означенной процедуры.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
