Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания _____________
и, в связи с этим(и) заболеванием(и), о необходимости и целях проведения хирургической операции по установке ортодонтического(их) имплантата(ов).
Ортодонтические имплантаты (ортоимплантаты) — это временные конструкции, которые используются, как дополнительная опора для перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях во время и после проведенного медицинского вмешательства:
Последствиями отказа от ортодонтического лечения могут быть: кариес, перелом зуба(ов); поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей; прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, появление промежутков между зубами; неполноценное функционирование зубочелюстной системы и, как следствие, преждевременная потеря зубов и/или костной ткани; нарушения в деятельности жевательных мышц, боли; поражение височно-нижнечелюстного сустава с нарушением его функции и болевым синдромом; нарушение функции жевания, дыхания, речи; косметические, эстетические, а в связи с ними и психоэмоциональные проблемы, вызванные «неправильным» соотношением челюстей, зубов и зубных рядов.
Я информирован(а), что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу. Хотя предложенное лечение поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека снова выросли идеально ровные зубы). Ортодонтические аппараты являются инородным телом в полости рта, привыкание к которому требует терпения и времени.
Денежные средства, уплаченные за ортодонтическую коррекцию ортодонтическими имплантатами надлежащего качества, к ношению которых Пациент не может привыкнуть, возвращены не будут вследствие отсутствия вины ООО «Бутик-клиник» в невозможности Пациента приспособиться к ношению таких конструкций.
Я предупрежден(а) врачом о том, что осложнением означенного лечения могу быть: травматический периодонтит, вывих зуба, гингивит, травмы и гиперпластические изменения слизистой оболочки, контактная аллергия, резорбция корней зубов и костной ткани, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, рецидив аномалии.
Так же в период проведения манипуляций в полости рта, возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи, изменение внешнего вида лица и улыбки, фонетики, постепенное ослабление фиксации ортодонтической конструкции, ее деформация и перелом. При наличии психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к ортоимплантатам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после проведения ортодонтического лечения являются болевые ощущения в области вмешательства и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Так же я предупрежден о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенного лечения.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания _____________
- K00 Нарушения развития и прорезывания зубов
- K01 Ретенированные и импактные зубы
- K04 Болезни пульпы и периапикальных тканей
- K05 Гингивит и болезни парадонта
- K07 Челюстно-лицевые аномалии [включая аномалии прикуса]
- K08 Другие изменения зубов и их опорного аппарата
- K10 Другие болезни челюстей
и, в связи с этим(и) заболеванием(и), о необходимости и целях проведения хирургической операции по установке ортодонтического(их) имплантата(ов).
Ортодонтические имплантаты (ортоимплантаты) — это временные конструкции, которые используются, как дополнительная опора для перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях во время и после проведенного медицинского вмешательства:
- воспаление в области установки;
- кровотечение;
- поломка ортоимплантата;
- подвижность винта (плохая стабильность);
- боль во время установки винта;
- выпадение ортоимплантата (при этом может потребоваться повторная установка);
- повреждение корней зубов или других близлежащих структур;
- попадание винта в полость рта, глоточное пространство;
- остеоинтеграция ортоимплантата, а также о временных побочных эффектах;
- незначительные болевые ощущения;
- отек и припухлость;
- присоединение вторичной инфекции;
- осложнения хронических заболеваний ЛОР органов.
Последствиями отказа от ортодонтического лечения могут быть: кариес, перелом зуба(ов); поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей; прогрессирование зубочелюстных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, появление промежутков между зубами; неполноценное функционирование зубочелюстной системы и, как следствие, преждевременная потеря зубов и/или костной ткани; нарушения в деятельности жевательных мышц, боли; поражение височно-нижнечелюстного сустава с нарушением его функции и болевым синдромом; нарушение функции жевания, дыхания, речи; косметические, эстетические, а в связи с ними и психоэмоциональные проблемы, вызванные «неправильным» соотношением челюстей, зубов и зубных рядов.
Я информирован(а), что необходимо строго следовать этапам лечения, соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу. Хотя предложенное лечение поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека снова выросли идеально ровные зубы). Ортодонтические аппараты являются инородным телом в полости рта, привыкание к которому требует терпения и времени.
Денежные средства, уплаченные за ортодонтическую коррекцию ортодонтическими имплантатами надлежащего качества, к ношению которых Пациент не может привыкнуть, возвращены не будут вследствие отсутствия вины ООО «Бутик-клиник» в невозможности Пациента приспособиться к ношению таких конструкций.
Я предупрежден(а) врачом о том, что осложнением означенного лечения могу быть: травматический периодонтит, вывих зуба, гингивит, травмы и гиперпластические изменения слизистой оболочки, контактная аллергия, резорбция корней зубов и костной ткани, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, рецидив аномалии.
Так же в период проведения манипуляций в полости рта, возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи, изменение внешнего вида лица и улыбки, фонетики, постепенное ослабление фиксации ортодонтической конструкции, ее деформация и перелом. При наличии психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к ортоимплантатам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после проведения ортодонтического лечения являются болевые ощущения в области вмешательства и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Так же я предупрежден о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенного лечения.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
