Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме мне лечащим врачом была предоставлена вся интересующая меня информация о предполагаемом медицинском вмешательстве. Мне разъяснено врачом и понятно следующее:
Целью ретенционного этапа ортодонтического лечения является стабилизация достигнутых в ходе ортодонтического лечения результатов.
Поскольку диагностический, подготовительный и лечебный этапы моего ортодонтического лечения завершены, я уведомлен(а) лечащим врачом о необходимости снятия несъемной ортодонтической аппаратуры (брекет-системы или иного аппарата) либо прекращения ношения элайнеров или другой съемной аппаратуры. Я согласен(на) со снятием брекет-системы (прекращением ношения элайнеров либо другой съемной аппаратуры) и установкой ретенционного аппарата — в связи с началом ретенционного этапа лечения. Меня устраивает полученный эстетический и функциональный результат проведенного мне ортодонтического лечения.
В качестве ретенционного аппарата возможно использование, собственно ортодонтического аппарата, а также возможно изготовление нового съемного или несъемного, одно- или двухчелюстного аппарата. Так же возможно применение на этом этапе некоторых видов временного шинирования зубов.
Несъемный ретенционный аппарат (ретейнер) — это проволочная дуга из медицинской стали, которая крепится к внутренней поверхности зубов.
Съемные ретенционные конструкции бывают следующих видов:
Сроки и режим ношения ортодонтических ретенционных аппаратов устанавливается лечащим врачом-ортодонтом.
Мне разъяснено и понятно, что съемные конструкции могут быть заметны окружающим, а первое время влияют на дикцию и вызывают повышенное слюноотделение.
Я предупрежден(а) врачом о том, что в случае отклейки/поломки ретейнера, необходимо не позднее трёх дней посетить клинику для починки ретейнера. Я соглашаюсь с тем, что при обращении в более поздний срок после отклейки/поломки, возможно развитие рецидива (в виде частичной или полной потери достигнутого результата), который не является гарантийным случаем.
Я предупрежден, что ретенционный аппарат подлежит замене — ориентировочно 1 раз в 2 года, капа — 1 раз в год. Частота замены аппарата определяется по показаниям.
Я уведомлен(а), что замена аппарата не входит в стоимость ортодонтического лечения. Я согласен(на) оплачивать стоимость замены ретенционного аппарата по ценам, указанным в действующем прейскуранте Исполнителя.
Я ознакомлен(а) с вариантами изготовления ретенционных аппаратов и мною выбран вариант, который гарантирует при правильном использовании и уходе сохранение достигнутого результата. Выбор ортодонтической аппаратуры, материалов и методов ортодонтического лечения, а также необходимых мне этапов и сроков лечения делает врач и согласовывает со мной в предварительном плане лечения. Меня подробно ознакомили с планом лечения, его сроками и стоимостью, а также со всеми возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех. Совместно с врачом я имел(а) возможность выбрать из всех вариантов лечения наиболее рациональный в моем клиническом случае вариант. Я согласен(на) оплачивать изготовление и замену ретенционной аппаратуры в соответствии с планом лечения и прейскурантом, действующим у Исполнителя.
Лечащий врач объяснил мне, что, если я не желаю проводить ретенционный этап ортодонтического лечения, я могу отказаться от него. Мне понятны негативные последствия, которые могут наступить для моего здоровья в случае такого отказа: потеря достигнутого в ходе ортодонтического лечения результата, рецидив заболеваний, усугубление нарушений прикуса; перегрузка отдельных зубов с их неконтролируемым перемещением и разрушением, прогрессирование стираемости зубов; появление (усугубление) лицевой асимметрии; появление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС); избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций; заболевания пародонта; опускание десны (оголение шейки зубов); частичное рассасывание верхушек корней зубов; появление болей, дискомфорта и иные неблагоприятные последствия. В случае отказа от лечения и/или его прерывании по моей инициативе (вине) я самостоятельно несу риск наступления перечисленных неблагоприятных последствий.
Мне разъяснено, что в случае изменения формы и размера зубов с помощью ортопедических коронок, виниров, вкладок, композитных реставраций необходимо будет изготовить новые ретенционные аппараты с моего согласия за дополнительную плату.
Я понимаю, что любое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов.
Мне понятно, что в период фиксации и ношения ортодонтической аппаратуры возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функции глотания и речи. При наличии психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к аппаратам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания, поломок ортодонтической аппаратуры.
Возможными осложнениями ретенционного этапа лечения вследствие ряда причин, независящих от врача являются: нарушения эмали зубов (появление пятен, кариеса, повышение чувствительности зубов); воспаление десны (кровоточивость, отечность) — вследствие плохой гигиены полости рта, снижения иммунитета или изменения гормонального фона; нарушение речевой функции; поломка ретенционного аппарата и попадание его частей в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт — вследствие нарушений рекомендаций врача, режима использования аппарата (жевание грубой пищи, раскусывание орехов, ношение съёмного аппарата в бассейне и др.); частичная или полная потеря достигнутого результата — вследствие несоблюдения требований к ретенционному периоду лечения, невыполнения рекомендаций врача (например, удалить зачатки зубов «мудрости»), несвоевременного обращения к врачу при поломке аппарата. Мне понятно, что указанные выше осложнения и состояния не являются следствием некачественно предоставленной медицинской услуги, а обусловлены особенностями организма и иными обстоятельствами, не зависящими от Исполнителя.
Я понимаю, что должен(а) незамедлительно информировать лечащего врача обо всех случаях возникновения вышеперечисленных состояний (осложнений), аллергии, перенесенных ранее заболеваниях, как острых так и хронических (в том числе о хирургических операциях, наличии сахарного диабета, онкологических заболеваний), травмах, а также о принимаемых лекарственных средствах и биоактивных добавках, непереносимости лекарственных препаратов и ее проявлениях, сообщать правдивые сведения о наследственности, а также употреблении алкоголя, наркотических и токсических средствах, курении, высказывать все жалобы.
Я согласен(на) с тем, что, если я не буду следовать изложенным в настоящем документе рекомендациям, врач оставляет за собой право снять ортодонтическую аппаратуру при плохой гигиене полости рта (определяется индексом гигиены) с целью недопущения ухудшения моего состояния здоровья. В этом случае деньги за проведенный объем лечения возвращены не будут. Ответственность за неблагоприятный исход лечения в случае невыполнения/неполного выполнения рекомендаций врача ложится на меня.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для проведения мне хирургической операции на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме мне лечащим врачом была предоставлена вся интересующая меня информация о предполагаемом медицинском вмешательстве. Мне разъяснено врачом и понятно следующее:
Целью ретенционного этапа ортодонтического лечения является стабилизация достигнутых в ходе ортодонтического лечения результатов.
Поскольку диагностический, подготовительный и лечебный этапы моего ортодонтического лечения завершены, я уведомлен(а) лечащим врачом о необходимости снятия несъемной ортодонтической аппаратуры (брекет-системы или иного аппарата) либо прекращения ношения элайнеров или другой съемной аппаратуры. Я согласен(на) со снятием брекет-системы (прекращением ношения элайнеров либо другой съемной аппаратуры) и установкой ретенционного аппарата — в связи с началом ретенционного этапа лечения. Меня устраивает полученный эстетический и функциональный результат проведенного мне ортодонтического лечения.
В качестве ретенционного аппарата возможно использование, собственно ортодонтического аппарата, а также возможно изготовление нового съемного или несъемного, одно- или двухчелюстного аппарата. Так же возможно применение на этом этапе некоторых видов временного шинирования зубов.
Несъемный ретенционный аппарат (ретейнер) — это проволочная дуга из медицинской стали, которая крепится к внутренней поверхности зубов.
Съемные ретенционные конструкции бывают следующих видов:
- Изготовленные в зуботехнической лаборатории ретенционные пластинки, состоящие из пластмассового базиса и удерживающих элементов;
- Силиконовые капы — мягкие конструкции;
- Пластмассовые капы — прозрачные накладки на зубы, изготавливаемые по индивидуальной модели.
Сроки и режим ношения ортодонтических ретенционных аппаратов устанавливается лечащим врачом-ортодонтом.
Мне разъяснено и понятно, что съемные конструкции могут быть заметны окружающим, а первое время влияют на дикцию и вызывают повышенное слюноотделение.
Я предупрежден(а) врачом о том, что в случае отклейки/поломки ретейнера, необходимо не позднее трёх дней посетить клинику для починки ретейнера. Я соглашаюсь с тем, что при обращении в более поздний срок после отклейки/поломки, возможно развитие рецидива (в виде частичной или полной потери достигнутого результата), который не является гарантийным случаем.
Я предупрежден, что ретенционный аппарат подлежит замене — ориентировочно 1 раз в 2 года, капа — 1 раз в год. Частота замены аппарата определяется по показаниям.
Я уведомлен(а), что замена аппарата не входит в стоимость ортодонтического лечения. Я согласен(на) оплачивать стоимость замены ретенционного аппарата по ценам, указанным в действующем прейскуранте Исполнителя.
Я ознакомлен(а) с вариантами изготовления ретенционных аппаратов и мною выбран вариант, который гарантирует при правильном использовании и уходе сохранение достигнутого результата. Выбор ортодонтической аппаратуры, материалов и методов ортодонтического лечения, а также необходимых мне этапов и сроков лечения делает врач и согласовывает со мной в предварительном плане лечения. Меня подробно ознакомили с планом лечения, его сроками и стоимостью, а также со всеми возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех. Совместно с врачом я имел(а) возможность выбрать из всех вариантов лечения наиболее рациональный в моем клиническом случае вариант. Я согласен(на) оплачивать изготовление и замену ретенционной аппаратуры в соответствии с планом лечения и прейскурантом, действующим у Исполнителя.
Лечащий врач объяснил мне, что, если я не желаю проводить ретенционный этап ортодонтического лечения, я могу отказаться от него. Мне понятны негативные последствия, которые могут наступить для моего здоровья в случае такого отказа: потеря достигнутого в ходе ортодонтического лечения результата, рецидив заболеваний, усугубление нарушений прикуса; перегрузка отдельных зубов с их неконтролируемым перемещением и разрушением, прогрессирование стираемости зубов; появление (усугубление) лицевой асимметрии; появление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС); избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций; заболевания пародонта; опускание десны (оголение шейки зубов); частичное рассасывание верхушек корней зубов; появление болей, дискомфорта и иные неблагоприятные последствия. В случае отказа от лечения и/или его прерывании по моей инициативе (вине) я самостоятельно несу риск наступления перечисленных неблагоприятных последствий.
Мне разъяснено, что в случае изменения формы и размера зубов с помощью ортопедических коронок, виниров, вкладок, композитных реставраций необходимо будет изготовить новые ретенционные аппараты с моего согласия за дополнительную плату.
Я понимаю, что любое лечение является вмешательством в биологический организм и не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов.
Мне понятно, что в период фиксации и ношения ортодонтической аппаратуры возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функции глотания и речи. При наличии психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к аппаратам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания, поломок ортодонтической аппаратуры.
Возможными осложнениями ретенционного этапа лечения вследствие ряда причин, независящих от врача являются: нарушения эмали зубов (появление пятен, кариеса, повышение чувствительности зубов); воспаление десны (кровоточивость, отечность) — вследствие плохой гигиены полости рта, снижения иммунитета или изменения гормонального фона; нарушение речевой функции; поломка ретенционного аппарата и попадание его частей в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт — вследствие нарушений рекомендаций врача, режима использования аппарата (жевание грубой пищи, раскусывание орехов, ношение съёмного аппарата в бассейне и др.); частичная или полная потеря достигнутого результата — вследствие несоблюдения требований к ретенционному периоду лечения, невыполнения рекомендаций врача (например, удалить зачатки зубов «мудрости»), несвоевременного обращения к врачу при поломке аппарата. Мне понятно, что указанные выше осложнения и состояния не являются следствием некачественно предоставленной медицинской услуги, а обусловлены особенностями организма и иными обстоятельствами, не зависящими от Исполнителя.
Я понимаю, что должен(а) незамедлительно информировать лечащего врача обо всех случаях возникновения вышеперечисленных состояний (осложнений), аллергии, перенесенных ранее заболеваниях, как острых так и хронических (в том числе о хирургических операциях, наличии сахарного диабета, онкологических заболеваний), травмах, а также о принимаемых лекарственных средствах и биоактивных добавках, непереносимости лекарственных препаратов и ее проявлениях, сообщать правдивые сведения о наследственности, а также употреблении алкоголя, наркотических и токсических средствах, курении, высказывать все жалобы.
Я согласен(на) с тем, что, если я не буду следовать изложенным в настоящем документе рекомендациям, врач оставляет за собой право снять ортодонтическую аппаратуру при плохой гигиене полости рта (определяется индексом гигиены) с целью недопущения ухудшения моего состояния здоровья. В этом случае деньги за проведенный объем лечения возвращены не будут. Ответственность за неблагоприятный исход лечения в случае невыполнения/неполного выполнения рекомендаций врача ложится на меня.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для проведения мне хирургической операции на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
