Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме мне лечащим врачом была предоставлена вся интересующая меня информация о прерывании ортодонтического лечения, начатого в сторонней клинике и с тем, чтобы я мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.
Мною в сторонней клинике был пройден первичный план обследования для определения состояния моего здоровья, получены сведения о наличии у меня того или иного заболевания, состояния, установлен медицинский диагноз. Было произведено дальнейшее планирование необходимых медицинских услуг, в связи с чем, был составлен предварительный план лечения. Я получил все необходимые разъяснения по поводу моего диагноза, получил информацию об особенностях лечения заболевания, вероятной длительности лечения, вероятном прогнозе заболевания, возможных неблагоприятных последствиях лечения, связанном с ним риске, об альтернативных методах лечения и об их примерной стоимости.
Я осознанно принимаю решение отказаться от дальнейших оказаний мне медицинских услуг в сторонней клинике и прервать выполнение начатого плана ортодонтического лечения по причине (при нежелании указывать причину отказа, строка может не заполняться) ___________________.
В связи с вышеизложенным я осознанно принимаю решение о снятии ортодонтической конструкции в «ООО Бутик-клиник» согласно их прейскуранту и Правилам оказания платных медицинских услуг.
Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что после снятия ортодонтических конструкций желательно проверить состояние полости рта и, если это необходимо, провести профессиональную гигиену полости рта и зубов. На эти виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия.
Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведения означенной процедуры.
Мне разъяснено, что после снятия несъемной ортодонтической аппаратуры она не пригодна для дальнейшего использования и подлежит утилизации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Мне разъяснено и понятно, что после снятия несъемной ортодонтической аппаратуры может потребоваться изготовление новой несъемной или съемной ортодонтической аппаратуры (в том числе ретенционного аппарата временного ношения), которое будет выполнено с моего согласия за дополнительную плату. Выбор ортодонтической аппаратуры, материалов и методов ортодонтического лечения, а также необходимых мне этапов и сроков лечения делает врач и согласовывает со мной в плане лечения или ином документе (медицинской карте и т.п.).
Я предупрежден(а), что в процессе снятия ортодонтических конструкций могут быть слышны неприятные звуки откалывающегося от металлической основы материала, хруст, скрежет. Врач объяснил мне, и я понял(а) возможные осложнения, которые могут иметь место во время и после вмешательства: повреждение твердых тканей зубов, сколы эмали; перелом зуба (зубов) и/или корня зуба (зубов); повреждения мягких тканей полости рта; попадание аппаратуры или ее частей (элементов) в желудочно-кишечный тракт и/или дыхательные пути, что может вызвать повреждения ЖКТ и/или асфиксию (остановку дыхания); ощущение дискомфорта, болевые ощущения; отёки слизистой оболочки рта. Мне понятно, что указанные выше осложнения и состояния не являются следствием некачественно предоставленной медицинской услуги, а обусловлены особенностями организма и иными обстоятельствами, не зависящими от Исполнителя.
Мне разъяснено, что по показаниям может быть применено обезболивание (местная инъекционная анестезия) с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости. Мне разъяснено, что: применение анестезии может привести в редких случаях к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше; обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
Я понимаю и принимаю, что ни врач, проводящий снятие ортодонтической аппаратуры, ни клиника ООО «Бутик-клиник» не предоставляют никаких гарантий на данную процедуру и не несут ответственности за утрату/поломку ортодонтической аппаратуры. И, конечно, ни врач, ни клиника не несут никакой ответственности за качество и результат ортодонтического лечения, проводимого по плану лечения, составленному в сторонней клинике.
Я понимаю и принимаю, что ООО «Бутик-клиник» не может дать никаких гарантий на ортодонтическое лечение, начатое в сторонней клинике. И всю ответственность за завершение лечения и снятие ортодонтический конструкции беру на себя.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для проведения мне хирургической операции на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.