Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
реализуя право на отказ от медицинского вмешательства, предусмотренное ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от получения медицинской услуги в объеме ортодонтического лечения.
Реализуя указанное право, я добровольно отказываюсь от (нужное выбрать, ненужное зачеркнуть):
1.медицинских вмешательств, перечисленных в выбранном мной плане ортодонтического лечения.
2.следующих медицинских вмешательств: _____________________________________.
Лечащим врачом мне разъяснено и мне понятно, что отказ от медицинского вмешательства в объеме стоматологического ортодонтического лечения обусловливает сохранение и прогрессирование зубочелюстных патологий, дефектов и аномалий положения отдельных зубов, зубных рядов, прикуса.
Кроме того, в случае отказа от ортодонтического лечения имеющейся у взрослого пациента патологии возможно усугубление клинической ситуации (в том числе возникновение деформации и ротации отдельных зубов и зубных рядов, появление скученности зубов), развитие деформации прикуса, обусловливающего удлинение сроков ортодонтического лечения в будущем, повышенную нагрузку на зубы при жевании, влекущую наличие подвижности зубов, оголения шеек зубов, появления между зубами зазоров, нарушения функционирования височно-нижнечелюстного сустава. Наличие ортодонтической патологии также создает препятствия для полноценной гигиены полости рта, что, в свою очередь, может повлечь появление налета, зубного камня и кариеса. Более того, нарушение прикуса обусловливает нарушение процесса пережевывания пищи, влекущее заболевания желудочно-кишечного тракта. Кроме того, наличие ортодонтических заболеваний может повлечь необходимость удаления зубов с целью устранения имеющейся у пациента аномалии, определить невозможность оказания качественного стоматологического лечения либо обусловить существенное снижение качества стоматологических услуг (протезирования, реставрации зубов, имплантации, пародонтологического лечения).
Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснение на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе. Иные вопросы отсутствуют вследствие полного осознания последствий отказа от получения стоматологической услуги.
Мне разъяснено и понятно, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
Мой отказ от медицинских вмешательств (лечения) является свободным и добровольным, я не испытывал(а) какого-либо давления при принятии решения о нём.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я подтверждаю своей подписью, что добровольно полностью отказываюсь от медицинских вмешательств по Договору №__ — ортодонтическое лечение у Исполнителя.
реализуя право на отказ от медицинского вмешательства, предусмотренное ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от получения медицинской услуги в объеме ортодонтического лечения.
Реализуя указанное право, я добровольно отказываюсь от (нужное выбрать, ненужное зачеркнуть):
1.медицинских вмешательств, перечисленных в выбранном мной плане ортодонтического лечения.
2.следующих медицинских вмешательств: _____________________________________.
Лечащим врачом мне разъяснено и мне понятно, что отказ от медицинского вмешательства в объеме стоматологического ортодонтического лечения обусловливает сохранение и прогрессирование зубочелюстных патологий, дефектов и аномалий положения отдельных зубов, зубных рядов, прикуса.
Кроме того, в случае отказа от ортодонтического лечения имеющейся у взрослого пациента патологии возможно усугубление клинической ситуации (в том числе возникновение деформации и ротации отдельных зубов и зубных рядов, появление скученности зубов), развитие деформации прикуса, обусловливающего удлинение сроков ортодонтического лечения в будущем, повышенную нагрузку на зубы при жевании, влекущую наличие подвижности зубов, оголения шеек зубов, появления между зубами зазоров, нарушения функционирования височно-нижнечелюстного сустава. Наличие ортодонтической патологии также создает препятствия для полноценной гигиены полости рта, что, в свою очередь, может повлечь появление налета, зубного камня и кариеса. Более того, нарушение прикуса обусловливает нарушение процесса пережевывания пищи, влекущее заболевания желудочно-кишечного тракта. Кроме того, наличие ортодонтических заболеваний может повлечь необходимость удаления зубов с целью устранения имеющейся у пациента аномалии, определить невозможность оказания качественного стоматологического лечения либо обусловить существенное снижение качества стоматологических услуг (протезирования, реставрации зубов, имплантации, пародонтологического лечения).
Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснение на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе. Иные вопросы отсутствуют вследствие полного осознания последствий отказа от получения стоматологической услуги.
Мне разъяснено и понятно, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
Мой отказ от медицинских вмешательств (лечения) является свободным и добровольным, я не испытывал(а) какого-либо давления при принятии решения о нём.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я подтверждаю своей подписью, что добровольно полностью отказываюсь от медицинских вмешательств по Договору №__ — ортодонтическое лечение у Исполнителя.
