Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания
__________________________________________________________________________
и о дентальной (зубной) имплантации, как об одном из видов медицинских вмешательств для лечения данного заболевания.
Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема), поэтому я соглашаюсь на возможное увеличение стоимости при увеличении объема операции.
Я также информирован(а) о том, что для успеха имплантационного лечения предъявляются высокие требования к объему костной ткани и ее структуре, а также к качеству десны в местах имплантации. Таковые требования зачастую приводят к необходимости дополнительных хирургических вмешательств, таких как синус-лифтинг, ретранспозиция нижнеальвеолярного нерва, увеличение высоты альвеолярного отростка костными трансплантатами, вестибулопластика, иссечение тяжей слизистой оболочки. На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия.
Я соглашаюсь, что во время и после операции, в редких случаях могут произойти нижеперечисленные явления, которые могут потребовать дополнительного лечения за дополнительную стоимость:
__________________________________________________________________________.
Я информирован(а), что хотя имплантация зубов имеет высокий процент клинического успеха и имплантация зубов поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что операция имплантации является вмешательством в биологический организм и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на приживление имплантата, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов имплантации. При неблагоприятном исходе операции (удаление или отторжение имплантата) я обязуюсь не предъявлять материальных требований по возврату денег, оплаченных мною за проведенное лечение и использованные материалы и имплантаты.
Я понимаю, что курение, прием алкоголя, употребление сахара, могут повлиять на процесс заживления и снижают успех лечения, вследствие чего повышают вероятность неблагоприятного исхода операции (неприживление имплантата).
Я согласен выполнять рекомендации моего врача по приему лекарственных препаратов в послеоперационном периоде, по уходу за полостью рта и регулярно приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в медицинской карте стоматологического больного).
Я соглашаюсь с необходимостью в течение 24 часов после операции соблюдать полный покой: не работать и не управлять автомобилем, не жевать и не разговаривать; соблюдать щадящую (жидкую) диету и гигиену полости рта. Я понимаю необходимость рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на его проведение.
Я получил(а) полную информацию о гарантийных обязательствах на лечение и соглашаюсь с установлением гарантийного срока и срока службы на установленные дентальные имплантаты равными каждый одной неделе, так как невозможно прогнозировать индивидуальную реакцию организма на имплантацию.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я информирован(а) о том, что ортопедический этап лечения будет проведен в сроки, установленные для каждого вида имплантатов и индивидуальных особенностей организма. Эти сроки должны быть полностью соблюдены для максимальной адаптации имплантата в костной ткани. Оплата за ортопедический этап лечения мною будет произведена отдельно по расценкам ортопедического прейскуранта на момент проведения этапа протезирования.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен на их проведение.
Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после имплантации зубов являются болевые ощущения в области вмешательства и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания
__________________________________________________________________________
- K00 Нарушения развития и прорезывания зубов
- K01 Ретенированные и импактные зубы
- K03 Другие болезни твердых тканей зубов
- K04 Болезни пульпы и периапикальных тканей
- K05 Гингивит и болезни пародонта
- K06 Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края
- K07 Челюстно-лицевые аномалии [включая аномалии прикуса]
- K08 Другие изменения зубов и их опорного аппарата
- K09 Кисты области рта, не классифицированные в других рубриках
- K10 Другие болезни челюстей
- K12 Стоматит и родственные поражения
и о дентальной (зубной) имплантации, как об одном из видов медицинских вмешательств для лечения данного заболевания.
Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или отказ от запланированного объема), поэтому я соглашаюсь на возможное увеличение стоимости при увеличении объема операции.
Я также информирован(а) о том, что для успеха имплантационного лечения предъявляются высокие требования к объему костной ткани и ее структуре, а также к качеству десны в местах имплантации. Таковые требования зачастую приводят к необходимости дополнительных хирургических вмешательств, таких как синус-лифтинг, ретранспозиция нижнеальвеолярного нерва, увеличение высоты альвеолярного отростка костными трансплантатами, вестибулопластика, иссечение тяжей слизистой оболочки. На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия.
Я соглашаюсь, что во время и после операции, в редких случаях могут произойти нижеперечисленные явления, которые могут потребовать дополнительного лечения за дополнительную стоимость:
- припухлость, болевые ощущения, натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием, кровотечение из области операционной раны, повышение температуры;
- общее недомогание, онемение губы, языка, щеки, подбородка или зубов. Точную продолжительность этих побочных ощущений невозможно прогнозировать и в крайне редких случаях они могут быть необратимыми;
- возможно инфицирование раны, прилегающих тканей или сосудистой системы в случае несоблюдения пациентом предписанных врачом правил гигиены;
- в крайне редких случаях существует вероятность повреждения нервов, перелома кости, проникновения в верхнечелюстную пазуху или аллергические реакции на медикаменты или анестетики;
- отторжение имплантатов, что приведет к необходимости их удаления;
__________________________________________________________________________.
Я информирован(а), что хотя имплантация зубов имеет высокий процент клинического успеха и имплантация зубов поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что операция имплантации является вмешательством в биологический организм и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на приживление имплантата, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов имплантации. При неблагоприятном исходе операции (удаление или отторжение имплантата) я обязуюсь не предъявлять материальных требований по возврату денег, оплаченных мною за проведенное лечение и использованные материалы и имплантаты.
Я понимаю, что курение, прием алкоголя, употребление сахара, могут повлиять на процесс заживления и снижают успех лечения, вследствие чего повышают вероятность неблагоприятного исхода операции (неприживление имплантата).
Я согласен выполнять рекомендации моего врача по приему лекарственных препаратов в послеоперационном периоде, по уходу за полостью рта и регулярно приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в медицинской карте стоматологического больного).
Я соглашаюсь с необходимостью в течение 24 часов после операции соблюдать полный покой: не работать и не управлять автомобилем, не жевать и не разговаривать; соблюдать щадящую (жидкую) диету и гигиену полости рта. Я понимаю необходимость рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на его проведение.
Я получил(а) полную информацию о гарантийных обязательствах на лечение и соглашаюсь с установлением гарантийного срока и срока службы на установленные дентальные имплантаты равными каждый одной неделе, так как невозможно прогнозировать индивидуальную реакцию организма на имплантацию.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я информирован(а) о том, что ортопедический этап лечения будет проведен в сроки, установленные для каждого вида имплантатов и индивидуальных особенностей организма. Эти сроки должны быть полностью соблюдены для максимальной адаптации имплантата в костной ткани. Оплата за ортопедический этап лечения мною будет произведена отдельно по расценкам ортопедического прейскуранта на момент проведения этапа протезирования.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен на их проведение.
Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после имплантации зубов являются болевые ощущения в области вмешательства и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
