Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания __________________________________.
Мне разъяснено, что мои ранее леченые (депульпированные) зубы нуждаются в реставрации по причине:
Я также предупрежден(а) о том, что в случае отсутствия адекватного лечения возможно возникновение следующих осложнений заболевания: полное разрушение наружной (коронковой) части зуба, перелом зуба, прогрессирование зубо-альвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейро-патология.
Я понимаю, что в процессе реставрации ранее леченого (депульпированного) зуба могут быть обнаружены дефекты произведенного ранее пломбирования каналов зуба или дефекты обработки полости зуба. В этом случае может возникнуть необходимость перелечивания каналов зуба, гемисекции (разделения корней с частичным их удалением) зуба, хирургического увеличения экстраальвеолярной (наддесневой) части зуба, удаления зуба. На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия.
Мне разъяснено, понятно, и я принимаю то, что в случае, если ранее зуб был лечен (депульпирован) в другой клинике, то ни врач, проводящий реставрацию зуба, ни клиника не могут нести никакой ответственности за это произведенное ранее лечение, так как ни визуально, ни рентгенологически, ни иным способом невозможно обнаружить ВСЕ возможные дефекты такового лечения.
Также врач отдельно подчеркнул, и я принимаю то, что в связи с недостаточностью собственных тканей зуба, их истончением, возможными дефектами произведенного ранее лечения, необходимостью извлечения ранее установленных штифтов и пр. данное лечение является лишь попыткой спасения зуба и:
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства:
Я предупрежден(а) о том, что ввиду специфики медицинской деятельности, невозможно предоставить мне гарантии, что этот зуб не будет повреждаться вторичным кариесом в будущем, даже при успешном завершении лечения.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после реставрации ранее леченого зуба являются болевые ощущения в области пролеченного зуба и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенного лечения.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания __________________________________.
Мне разъяснено, что мои ранее леченые (депульпированные) зубы нуждаются в реставрации по причине:
- K02.0 Кариес эмали – на зубе произошло помутнение эмали, видимых разрушений нет, инструментальное обследование зондом не дало никаких признаков изменения структуры или на поверхности зуба появилась темная пигментация, при осмотре зуба зондом выявлено размягчение эмали.
- K02.1 Кариес дентина – поражены ткани эмали и дентина.
- K02.2 Кариес цемента – почти полное разрушение зуба.
- А также иные болезни твердых тканей зубов ____________.
Я также предупрежден(а) о том, что в случае отсутствия адекватного лечения возможно возникновение следующих осложнений заболевания: полное разрушение наружной (коронковой) части зуба, перелом зуба, прогрессирование зубо-альвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейро-патология.
Я понимаю, что в процессе реставрации ранее леченого (депульпированного) зуба могут быть обнаружены дефекты произведенного ранее пломбирования каналов зуба или дефекты обработки полости зуба. В этом случае может возникнуть необходимость перелечивания каналов зуба, гемисекции (разделения корней с частичным их удалением) зуба, хирургического увеличения экстраальвеолярной (наддесневой) части зуба, удаления зуба. На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия.
Мне разъяснено, понятно, и я принимаю то, что в случае, если ранее зуб был лечен (депульпирован) в другой клинике, то ни врач, проводящий реставрацию зуба, ни клиника не могут нести никакой ответственности за это произведенное ранее лечение, так как ни визуально, ни рентгенологически, ни иным способом невозможно обнаружить ВСЕ возможные дефекты такового лечения.
Также врач отдельно подчеркнул, и я принимаю то, что в связи с недостаточностью собственных тканей зуба, их истончением, возможными дефектами произведенного ранее лечения, необходимостью извлечения ранее установленных штифтов и пр. данное лечение является лишь попыткой спасения зуба и:
- положительный результат реставрации ранее леченого (депульпированного) зуба не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;
- даже при успешном завершении лечения существует категорическая необходимость покрытия этого зуба ортопедической коронкой.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства:
- некачественное прохождение (распломбирование) и расширение корневого канала;
- перелом эндодонтического инструмента в корневом канале;
- перфорация стенки корневого канала или стенки зуба;
- неполное пломбирование корневого канала;
- также возможно: рецидив воспалительного процесса в периапикальных тканях зуба, перелом корня зуба, отлом или дальнейшее разрушение наружной (коронковой) части зуба, аллергические реакции и иные неожиданные последствия и осложнения.
Я предупрежден(а) о том, что ввиду специфики медицинской деятельности, невозможно предоставить мне гарантии, что этот зуб не будет повреждаться вторичным кариесом в будущем, даже при успешном завершении лечения.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после реставрации ранее леченого зуба являются болевые ощущения в области пролеченного зуба и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенного лечения.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
