Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания __________________________
и, в связи с этим(и) заболеванием(и), о необходимости проведения операции по вскрытию и дренированию воспалительного очага.
Я также предупрежден(а) о том, что в случае отказа от указанного вмешательства возможно возникновение следующих осложнений заболевания: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений (остеомиелит челюсти; гнойное воспаление лица и шеи; острый сепсис и др.), появление или нарастание боли, обострение системных заболеваний организма. Также отказ от вскрытия и дренирования воспалительного очага может привести к усложнению и даже невозможности будущего ортопедического и ортодонтического лечения зубов.
Мне разъяснено и понятно, что стоматологическое хирургическое лечение при гнойных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (периостита, абсцесса, флегмоны) заключается во вскрытии воспалительного очага и освобождении полости от гноя с последующим дренированием полости (введение в послеоперационную рану полосок или трубок из резины или пластика для обеспечения адекватного оттока содержимого и для более эффективного промывания раны), а так же в консервативном медикаментозном лечении воспалительного процесса антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Зачастую подобное хирургическое вмешательство сочетается с иными стоматологическими манипуляциями (например, удаление зуба или вскрытие полости зуба и др.), добровольные согласия на которые были подписаны мною ранее.
Мне разъяснено, понятно, и я принимаю то, что ни доктор, проводящий хирургическое вмешательство, ни клиника не предоставляют никаких гарантий на данную медицинскую услугу, так как хирургические методы лечения воспалительных заболеваний полости рта являются дополнительными, вспомогательными, всего лишь увеличивающими вероятность благоприятного исхода заболевания в целом.
Мне разъяснено и понятно, что лечение воспалительных процессов только лишь хирургическими методами малоэффективно и я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача в послеоперационный период.
Я понимаю и принимаю то, что при указанных оперативных вмешательствах положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства: рецидив заболевания, появление или нарастание боли, кровотечение, осложнения воспалительного характера (альвеолит, остеомиелит и др.), перфорация дна верхнечелюстной пазухи, перелом челюстных костей, вывих нижней челюсти, травма нервов в области оперативного вмешательства и, как следствие, онемение участка кожи лица и губ, которое может сохраняться 3-6 месяцев и более, аллергические реакции и иные неожиданные последствия и осложнения.
Также мне разъяснено, что даже при качественном лечении возможны болезненные ощущения первые 2-3 дня.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после проведенной операции являются болевые ощущения в области хирургического вмешательства и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания __________________________
- K00 Нарушения развития и прорезывания зубов
- K01 Ретенированные и импактные зубы
- K04 Болезни пульпы и периапикальных тканей
- K05 Гингивит и болезни парадонта
- K07 Челюстно-лицевые аномалии [включая аномалии прикуса]
- K08 Другие изменения зубов и их опорного аппарата
- K10 Другие болезни челюстей
и, в связи с этим(и) заболеванием(и), о необходимости проведения операции по вскрытию и дренированию воспалительного очага.
Я также предупрежден(а) о том, что в случае отказа от указанного вмешательства возможно возникновение следующих осложнений заболевания: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений (остеомиелит челюсти; гнойное воспаление лица и шеи; острый сепсис и др.), появление или нарастание боли, обострение системных заболеваний организма. Также отказ от вскрытия и дренирования воспалительного очага может привести к усложнению и даже невозможности будущего ортопедического и ортодонтического лечения зубов.
Мне разъяснено и понятно, что стоматологическое хирургическое лечение при гнойных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (периостита, абсцесса, флегмоны) заключается во вскрытии воспалительного очага и освобождении полости от гноя с последующим дренированием полости (введение в послеоперационную рану полосок или трубок из резины или пластика для обеспечения адекватного оттока содержимого и для более эффективного промывания раны), а так же в консервативном медикаментозном лечении воспалительного процесса антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Зачастую подобное хирургическое вмешательство сочетается с иными стоматологическими манипуляциями (например, удаление зуба или вскрытие полости зуба и др.), добровольные согласия на которые были подписаны мною ранее.
Мне разъяснено, понятно, и я принимаю то, что ни доктор, проводящий хирургическое вмешательство, ни клиника не предоставляют никаких гарантий на данную медицинскую услугу, так как хирургические методы лечения воспалительных заболеваний полости рта являются дополнительными, вспомогательными, всего лишь увеличивающими вероятность благоприятного исхода заболевания в целом.
Мне разъяснено и понятно, что лечение воспалительных процессов только лишь хирургическими методами малоэффективно и я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача в послеоперационный период.
Я понимаю и принимаю то, что при указанных оперативных вмешательствах положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства: рецидив заболевания, появление или нарастание боли, кровотечение, осложнения воспалительного характера (альвеолит, остеомиелит и др.), перфорация дна верхнечелюстной пазухи, перелом челюстных костей, вывих нижней челюсти, травма нервов в области оперативного вмешательства и, как следствие, онемение участка кожи лица и губ, которое может сохраняться 3-6 месяцев и более, аллергические реакции и иные неожиданные последствия и осложнения.
Также мне разъяснено, что даже при качественном лечении возможны болезненные ощущения первые 2-3 дня.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после проведенной операции являются болевые ощущения в области хирургического вмешательства и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
