Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания ____________.
Мне разъяснено, что периодонтит, пародонтит, пародонтоз – это различные виды заболеваний воспалительной или невоспалительной природы в периапикальных тканях, то есть тканях, окружающих зуб, а также даны разъяснения о конкретной разновидности диагностированного у меня заболевания:
K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
K04.5 Хронический апикальный периодонтит
K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью
K04.7 Периапикальный абсцесс без полости
K04.8 Корневая киста
K04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей (ранее проведенная некачественная эндодонтическая терапия зуба, которая может вызвать впоследствии воспалительный процесс в периапикальных тканях зуба)
K05.3 Хронический пародонтит
K05.4 Пародонтоз
K05.5 Другие болезни пародонта
K05.6 Болезнь пародонта неуточненная
Я получил(а) от врача всю интересующую меня информацию о предлагаемом лечении, в том числе о преимуществах и сложностях. Мне разъяснено и понятно, что для увеличения вероятности положительного исхода терапевтического лечения, с учетом тяжести моего заболевания, могут быть проведены следующие виды хирургического вмешательства:
Резекция верхушки корня зуба — хирургическое отсечение части корня зуба с возможным ретроградным пломбированием канала зуба.
Ампутация корня зуба — полное удаление одного или нескольких корней во многокорневых зубах, с сохранением коронковой (наддесневой) части зуба над удаляемыми корнями.
Гемисекция корня зуба — полное удаление одного или нескольких корней во многокорневых зубах, без сохранения коронковой (наддесневой) части зуба над удаляемыми корнями.
Коронорадикулярная сепарация — разделение корней и коронковых частей зуба на два самостоятельных сегмента.
Цистотомия — метод хирургического лечения кисты, при котором удаляют переднюю стенку кисты и сообщают ее с преддверием или с собственно полостью рта.
Цистэктомия — радикальная операция, при которой проводят полное удаление кисты, ее оболочки с возможной резекцией верхушки корня зуба.
Я также предупрежден(а) о том, что в случае отсутствия адекватного лечения возможно возникновение следующих осложнений заболевания: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений (остеомиелит челюсти; гнойное воспаление лица и шеи; острый сепсис и др.), появление или нарастание боли, обострение системных заболеваний организма.
Мне разъяснено, понятно, и я принимаю то, что ни доктор, проводящий хирургическое вмешательство, ни клиника не предоставляют никаких гарантий на данную медицинскую услугу, так как хирургические методы лечения болезней периапикальных тканей являются дополнительными, вспомогательными, всего лишь увеличивающими вероятность спасения зуба. Все ортопедические конструкции, опирающиеся на прооперированные зубы, не являются надежными и могут рассматриваться исключительно как временные.
Я понимаю и принимаю то, что при указанных оперативных вмешательствах положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Я соглашаюсь с тем, что во время операции или лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата. Поэтомуточная продолжительность оперативного вмешательства не может быть предсказана и может меняться, а дополнительные процедуры могут потребовать дополнительной оплаты.
Я понимаю, что невозможно предсказать способность десен и челюстных костей к заживлению у каждого пациента, поэтому я соглашаюсь с тем, что бывают случаи, когда зуб приходится удалять в связи с развившимся осложнениями.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства:
рецидив воспалительного процесса в периапикальных тканях зуба, травма других зубов;
боль, тошнота, воспаление, кровотечение из раны в послеоперационном периоде;
онемение языка, губ, подбородка, зубов;
ощущение дискомфорта после лечения продолжающееся до нескольких дней;
нарушение целостности верхнечелюстных (гайморовых) пазух, воспалительные осложнения в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух;
ограниченное открывание рта;
развитие послеоперационных отеков.
Также мне разъяснено, что даже при качественном лечении в послеоперационном периоде возможны болезненные ощущения и отеки.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после хирургического лечения болезней периапикальных тканей являются болевые ощущения в области прооперированного зуба и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенного лечения.
Я понимаю, что возникновение осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникливследствие естественных изменениймоего организма, не являются недостатками оказанных услуг, поэтому стоимость лечениявзимается в полном объеме.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен на их проведение.
Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провестикачественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Мне сообщено,что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средствазащиты. Доза моего облучения во времяобследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузокпри проведении рентгенологического обследования.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.