Отказываюсь от ранее согласованной манипуляции — установки ортодонтических миниимплантов, плане моего лечения, проводимого в ООО «Бутик-клиник» в соответствии с п.8 ст.20 Федерального закона №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", проинформирован о том, что в рамках проводимого ортодонтического лечения, мне было необходимо выше указанное медицинское вмешательство с целью достижения оптимального положения зубов и их смыкания.
Я принимаю решение об отказе от вышеуказанной манипуляции (установки ортодонтических миниимплантов) по собственному желанию.
Моим лечащим врачом, мне были полностью разъяснены характер и цели указанной манипуляции (установки ортодонтических миниимплантов) и ее роль в производимом ортодонтическом лечении, а также все возможные альтернативы такому предложению лечения.
Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа от манипуляции (установки ортодонтических миниимплантов), и я полностью понимаю все возможные последствия такого отказа, исходящего от меня, если манипуляция (установка ортодонтических миниимплантов) не будет проведена.
Мне разъяснено, что отказ от указанной манипуляции (установки ортодонтических миниимплантов) ведет к ограничению возможностей исправления положения зубов и их смыкания (прикуса), что в дальнейшем может привести к разрушению или появлению дефектов твердых тканей зуб, разрушению костной ткани (пародонта) и дисфункциональным нарушениям (болезненным ощущениям) височно-нижиечелюстного сустава, что в итоге может неблагоприятно повлиять на мое здоровье, ухудшить качество моей жизни.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с вышеуказанной манипуляцией (установки ортодонтических миниимплантов).
На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Отказ от малипуляции (установки ортодонтических миниимплантов) в ООО «Бутик-клиник» по моему желанию является свободным и добровольным, я не испытывал(а) какого-либо давления при принятии решения о нём.
Я прочитал, понял значение всех слов и медицинских терминов в данном документе и отказываюсь от лечения.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.