На момент составления настоящего отказа я проинформирован(а) лечащим врачом-ортодонтом ООО «Бутик-клиник» (далее — «Исполнитель») о поставленных мне диагнозах:
________________________________
Меня подробно ознакомили с планом лечения, его сроками и стоимостью, а также со всеми возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех. Мне разъяснены и понятны характер и цели предложенных медицинских вмешательств по выбранному мной плану лечения.
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин, достигший возраста 15 лет, имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Реализуя указанное право, я добровольно отказываюсь от (нужное выбрать, ненужное зачеркнуть):
1)медицинских вмешательств, перечисленных в выбранном мной плане ортодонтического лечения.
2)следующих медицинских вмешательств: ____________________________.
Причина отказа: инициатива Пациента, нежелание продолжать ортодонтическое лечение у Исполнителя.
Мне разъяснены и понятны возможные отрицательные последствия, которые могут наступить для моего здоровья, в связи с прекращением ортодонтического лечения (отказом от медицинских вмешательств, перечисленных в плане лечения): усугубление нарушений прикуса, перегрузка отдельных зубов с их неконтролируемым перемещением и разрушением, прогрессирование стираемости зубов, появление (усугубление) лицевой асимметрии; появление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций; заболевания пародонта; опускание десны (оголение шейки зубов); частичное рассасывание корней зубов; появление болей, дискомфорта и иные неблагоприятные последствия. Я понимаю все последствия отказа от продолжения лечения и самостоятельно несу риски наступления перечисленных неблагоприятных последствий.
Мне разъяснено и понятно, что, во избежание негативных последствий, я должен(на) продолжить ортодонтическое лечение в другой медицинской организации, выбрав вместе с лечащим врачом оптимальный план лечения и закончить лечение согласно избранному плану.
Мне разъяснено и понятно, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, имел(а) возможность узнать значение всех медицинских терминов, упомянутых в настоящем документе, обсудить с Врачом-ортодонтом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением и отказом от продолжения лечения у Исполнителя.
Мой отказ от медицинских вмешательств (лечения) является свободным и добровольным, я не испытывал(а) какого-либо давления при принятии решения о нём.
Я подтверждаю своей подписью, что добровольно полностью отказываюсь от медицинских вмешательств по Договору — продолжения ортодонтического лечения у Исполнителя.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.