Документы White Art

Анкета пациента

Договор с пациентом и дополнительные соглашения

ОБЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Последнее посещение врача-стоматолога: ____________________

Заболевание сердца ☐ Да ☐ Нет
Если да, то какие? ____________________

Заболевания щитовидной железы ☐ Да ☐ Нет

Эпилепсия, другие заболевания центральной и периферической нервной системы ☐ Да ☐ Нет

Нарушения свертываемости крови ☐ Да ☐ Нет

Бронхиальная астма ☐ Да ☐ Нет

Бывает ли головокружение, потери сознания, одышка? ☐ Да ☐ Нет

Сахарный диабет ☐ Да ☐ Нет

Перенесенные и сопутствующие заболевания: ____________________

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Повышается или понижается у Вас артериальное давление? ☐ Да ☐ Нет

Давление повышается? ☐ Да ☐ Нет

Давление понижается? ☐ Да ☐ Нет

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болели ли Вы гепатитом? ☐ Да ☐ Нет

Болели ли Вы ВИЧ? ☐ Да ☐ Нет

Болели ли Вы туберкулезом? ☐ Да ☐ Нет

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Аллергические реакции: ☐ Да ☐ Нет

На местные анестетики ☐ Да ☐ Нет

На антибиотики ☐ Да ☐ Нет

На сульфаниламиды ☐ Да ☐ Нет

На препараты йода ☐ Да ☐ Нет

На гормональные препараты ☐ Да ☐ Нет

На другие лекарственные препараты ☐ Да ☐ Нет

Другое: ____________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Курите ли вы? ☐ Да ☐ Нет

Лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет ☐ Да ☐ Нет

Принимаете ли какие-либо лекарственные препараты? ☐ Да ☐ Нет
Принимаемые лекарственные препараты: ____________________

Принимаете ли Вы седативные препараты? ☐ Да ☐ Нет

ДЛЯ ПАЦИЕНТОК

Беременны ли Вы? ☐ Да ☐ Нет

Являетесь ли кормящей матерью? ☐ Да ☐ Нет

С КЕМ СВЯЗАТЬСЯ?

Ф.И.О. к кому обращаться в случае необходимости: ____________________

Укажите мобильный номер этого человека: ____________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дополнительно хочу сообщить о состоянии моего здоровья: ____________________

☐ Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты ____________________