ОБЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Последнее посещение врача-стоматолога: ____________________
Заболевание сердца ☐ Да ☐ Нет
Если да, то какие? ____________________
Заболевания щитовидной железы ☐ Да ☐ Нет
Эпилепсия, другие заболевания центральной и периферической нервной системы ☐ Да ☐ Нет
Нарушения свертываемости крови ☐ Да ☐ Нет
Бронхиальная астма ☐ Да ☐ Нет
Бывает ли головокружение, потери сознания, одышка? ☐ Да ☐ Нет
Сахарный диабет ☐ Да ☐ Нет
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ____________________
Заболевание сердца ☐ Да ☐ Нет
Если да, то какие? ____________________
Заболевания щитовидной железы ☐ Да ☐ Нет
Эпилепсия, другие заболевания центральной и периферической нервной системы ☐ Да ☐ Нет
Нарушения свертываемости крови ☐ Да ☐ Нет
Бронхиальная астма ☐ Да ☐ Нет
Бывает ли головокружение, потери сознания, одышка? ☐ Да ☐ Нет
Сахарный диабет ☐ Да ☐ Нет
Перенесенные и сопутствующие заболевания: ____________________
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Повышается или понижается у Вас артериальное давление? ☐ Да ☐ Нет
Давление повышается? ☐ Да ☐ Нет
Давление понижается? ☐ Да ☐ Нет
Давление повышается? ☐ Да ☐ Нет
Давление понижается? ☐ Да ☐ Нет
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болели ли Вы гепатитом? ☐ Да ☐ Нет
Болели ли Вы ВИЧ? ☐ Да ☐ Нет
Болели ли Вы туберкулезом? ☐ Да ☐ Нет
Болели ли Вы ВИЧ? ☐ Да ☐ Нет
Болели ли Вы туберкулезом? ☐ Да ☐ Нет
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Аллергические реакции: ☐ Да ☐ Нет
На местные анестетики ☐ Да ☐ Нет
На антибиотики ☐ Да ☐ Нет
На сульфаниламиды ☐ Да ☐ Нет
На препараты йода ☐ Да ☐ Нет
На гормональные препараты ☐ Да ☐ Нет
На другие лекарственные препараты ☐ Да ☐ Нет
Другое: ____________________
На местные анестетики ☐ Да ☐ Нет
На антибиотики ☐ Да ☐ Нет
На сульфаниламиды ☐ Да ☐ Нет
На препараты йода ☐ Да ☐ Нет
На гормональные препараты ☐ Да ☐ Нет
На другие лекарственные препараты ☐ Да ☐ Нет
Другое: ____________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Курите ли вы? ☐ Да ☐ Нет
Лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет ☐ Да ☐ Нет
Принимаете ли какие-либо лекарственные препараты? ☐ Да ☐ Нет
Принимаемые лекарственные препараты: ____________________
Принимаете ли Вы седативные препараты? ☐ Да ☐ Нет
Лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет ☐ Да ☐ Нет
Принимаете ли какие-либо лекарственные препараты? ☐ Да ☐ Нет
Принимаемые лекарственные препараты: ____________________
Принимаете ли Вы седативные препараты? ☐ Да ☐ Нет
ДЛЯ ПАЦИЕНТОК
Беременны ли Вы? ☐ Да ☐ Нет
Являетесь ли кормящей матерью? ☐ Да ☐ Нет
Являетесь ли кормящей матерью? ☐ Да ☐ Нет
С КЕМ СВЯЗАТЬСЯ?
Ф.И.О. к кому обращаться в случае необходимости: ____________________
Укажите мобильный номер этого человека: ____________________
Укажите мобильный номер этого человека: ____________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Дополнительно хочу сообщить о состоянии моего здоровья: ____________________
☐ Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты ____________________
☐ Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты ____________________






