Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о том, что для проведения успешного:
терапевтического лечения;
ортопедического лечения;
хирургического лечения;
ортодонтического лечения;
пародонтологического лечения.
мне необходимо проведение оперативного (хирургического) пародонтологического вмешательства, а именно (классификация оперативных пародонтологических вмешательств по Безруковой А.П., 1999 г.):
1.Гингивальная хирургия (все виды операций на тканях пародонта в области свободной и прикрепленной частей десны):
1.1. кюретаж — удаление патологических грануляций и обработка поверхности корня зуба;
1.2. гингивотомия — хирургическая операция рассечения десны;
1.3. гингивэктомия — удаление небольшой части десны, которая отслаивается от зуба;
1.4. лоскутные операции, корригирующие край десны — создание при помощи подвижных слизисто-надкостничных лоскутов искусственной муфты-манжеты, плотно охватывающей шейку каждого зуба;
1.5. хирургические методики с использованием электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной и радиокоагуляции;
1.6. гингивопластика —создание новых контуров десневого края.
2.Лоскутные операции — глубокая чистка, полировка корней зуба с предварительным рассечением десны и откидыванием слизисто-надкостничного лоскута.
3.Операции вторичного приживления — пересадка и перемещение лоскутов слизистой оболочки в пределах полости рта.
4.Мукогингивальная хирургия (осуществляется на мягких тканях десны и альвеолярного отростка):
4.1. гингивопластика;
4.2. френулотомия и френулэктомия — рассечение и иссечение уздечек, с устранением тяжей;
4.3. коррекция свода челюстей с формированием преддверия полости рта.
5.Остеогингивопластика:
5.1. лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в костной ткани пародонта.
6.Мукогингивопластика:
6.1. гингивопластика;
6.2. остеопластика — заместительное восстановление костной ткани;
6.3. коррекция свода челюстей с устранением тяжей и укороченных уздечек губ.
Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что последствиями отказа от лечения могут быть: усложнение или невозможность выполнения тех видов терапевтического, ортопедического, хирургического, ортодонтического, пародонтологического лечения, в дополнение к которым предлагается данный вид оперативного пародонтологического вмешательства, а также уменьшение вероятности положительного результата этих видов лечения.
Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что хотя хирургическое пародонтологическое лечение имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, это биологическая процедура, и поэтому она не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Также эти вмешательства применяются исключительно как дополнительные, улучшающие качество иных видов лечения или создающие возможность для проведения иных видов лечения и, следовательно, находятся в прямой зависимости от их нюансов и успешности. При проведении оперативного пародонтологического вмешательства положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Врач объяснил мне, и я понимаю, что эффективность любого хирургического лечения зависит от тщательного соблюдения мною индивидуальной гигиены, своевременного проведения профессиональной гигиены и профилактических осмотров у лечащего врача. Контрольный осмотр необходимо проводить через 3 месяца после лечения, профессиональную гигиену через 6 месяцев. В последующее время необходимо каждые полгода проводить контрольный и профилактический осмотры лечащим врачом и гигиенистом.
Мне разъяснено, понятно, и я принимаю то, что ни доктор, проводящий хирургическое вмешательство, ни клиника не предоставляют никаких гарантий на данную медицинскую услугу, так как проведение хирургического пародонтологического вмешательства является дополнительным, вспомогательным и всего лишь увеличивающим вероятность успеха терапевтического, ортопедического, хирургического, ортодонтического и пародонтологического лечения.
Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача в послеоперационный период.
Я понимаю, что после хирургического вмешательства в полости рта необходима антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия.
Я ознакомил(а) лечащего врача со своими сопутствующими заболеваниями, перечислил(а) медикаменты, которые принимаю.
Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Я полностью осознал(а), что во время операции или лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата и даю свое согласие на это. На данные виды медицинского вмешательства мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков и антибиотиков.
Я информирован(а) о том, что курение снижает трофику тканей и ухудшает регенерацию.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также обо всех имеющихся у меня заболеваниях. Я подтверждаю, что в Анкете назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.
Осложнением хирургического пародонтологического лечения может быть: обнажение шеек зубов, некоторая травматичность, снижение высоты альвеолярного отростка, увеличение подвижности зубов, гиперестезия дентина, косметический дефект. Также возможно непреживление перемещаемых слизисто-надкостничных лоскутов, воспалительные процессы различной природы.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.