Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО, проинформирован(а) о поставленном диагнозе ________.
Я соглашаюсь на протезирование зубов путем установки виниров на _______ и коронок на ________.
В тексте далее под «винирами», для краткости, понимаются обозначенные выше керамические реставрации.
Мной выбран и согласован цвет виниров: ________________. Я понимаю, что изменение мною цвета виниров после их изготовления влечет полную переделку виниров, которую пациент оплачивает, как изготовление еще одной новой работы (виниров). Я понимаю, что натуральные зубы невозможно отбелить до оттенков bleach («блич»). Соответственно, я понимаю,что в случае выбора цвета виниров светлее, чем свои зубы- будет необходимость изготовления виниров на зону улыбки (обычно не менее 20 единиц).
Виниры — это тонкостенные керамические реставрации ручной работы с максимально возможным сохранением тканей зубов. Для их изготовления с поверхности зуба снимается тонкий слой эмали.
Я соглашаюсь с тем, что при установке виниров на ранее леченные зубы (установленные пломбы занимают часть поверхности зубов), контактные пункты необходимо перекрывать для достижения эстетического результата, поэтому производится препарирование под виниры с симметричным перекрытием полностью пломбированных поверхностей зубов (чтобы перекрыть отличающиеся по цвету пломбы).
Я понимаю, что существует вероятность удаления нервов (депульпировании) из подготовленных для установки виниров зубов.
Я соглашаюсь с тем, что при витальном протезировании (сохранении нерва и пульпы зубов) в дальнейшем в редких случаях возможно возникновение:
Я соглашаюсь с тем, что при использовании виниров возможны дискомфортные ощущения в ротовой полости, а также субъективное восприятие новой формы зубов, привыкание к которым требует времени.
Возможно нарушение фонетики и жевания. Также возможна ситуация, когда пациенту не удается привыкнуть к винирам вследствие субъективной оценки формы зубов или ощущений во время пользования винирами, поэтому я соглашаюсь с тем, что возникновение непривыкания к винирам не является существенным недостатком протезирования, так как основано на субъективных ощущениях и восприятии формы, не зависящих от способов и материалов протезирования.
Я обязуюсь обсудить WaxUp (моделировку формы будущих виниров) и сообщить все изменения по форме, которые я обсужу с доктором. После этого форма считается предварительно утвержденной.
Я понимаю, что в WaxUp можно внести изменения только один раз, после чего потребуется изготавливать новый WaxUp, который будет оплачиваться мной дополнительно.
Я понимаю, что виниры изготавливаются полностью ручным способом, каждый винир является уникальным керамическим изделием и может незначительно отличаться по форме от WaxUp (моделировки). Я понимаю, что невозможно изготовить два одинаковых винира.
Любая коррекция проводится до фиксации постоянных виниров. Я понимаю, что корректировать готовое керамическое изделие невозможно и придется изготавливать новое. Я понимаю, что последующие коррекции будут оплачиваться мной отдельно по прейскуранту клиники, так как каждая коррекция готового керамического изделия это суть изготовление полностью нового изделия.
Я понимаю, что после фиксации виниров внесение коррекции невозможно и любая переделка виниров производится полностью за счет пациента.
Я понимаю, что сроки изготовления виниров являются ориентировочными, что они могут меняться в случае, если потребуется внесение корректировок в WaxUp, готовые виниры, а также что зубные техники могут увеличить срок изготовления виниров или WaxUp по независящим от врача причинам.
Форма и длина виниров/коронок делаются исходя из антропометрических данных и биологических особенностей анатомии зубочелюстной системы пациента.
Я понимаю, что после подготовки зубов под виниры я больше не смогу отказаться от ношения виниров.
При наличии патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), психомиофункциональных расстройствах возможно их обострение.
При наличии бруксизма я обязуюсь носить защитную капу каждую ночь.
Мне разъяснена необходимость применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.
Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков или антибиотиков.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня заболеваниях.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.
Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Мне понятно значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия. Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО, проинформирован(а) о поставленном диагнозе ________.
Я соглашаюсь на протезирование зубов путем установки виниров на _______ и коронок на ________.
В тексте далее под «винирами», для краткости, понимаются обозначенные выше керамические реставрации.
Мной выбран и согласован цвет виниров: ________________. Я понимаю, что изменение мною цвета виниров после их изготовления влечет полную переделку виниров, которую пациент оплачивает, как изготовление еще одной новой работы (виниров). Я понимаю, что натуральные зубы невозможно отбелить до оттенков bleach («блич»). Соответственно, я понимаю,что в случае выбора цвета виниров светлее, чем свои зубы- будет необходимость изготовления виниров на зону улыбки (обычно не менее 20 единиц).
Виниры — это тонкостенные керамические реставрации ручной работы с максимально возможным сохранением тканей зубов. Для их изготовления с поверхности зуба снимается тонкий слой эмали.
Я соглашаюсь с тем, что при установке виниров на ранее леченные зубы (установленные пломбы занимают часть поверхности зубов), контактные пункты необходимо перекрывать для достижения эстетического результата, поэтому производится препарирование под виниры с симметричным перекрытием полностью пломбированных поверхностей зубов (чтобы перекрыть отличающиеся по цвету пломбы).
Я понимаю, что существует вероятность удаления нервов (депульпировании) из подготовленных для установки виниров зубов.
Я соглашаюсь с тем, что при витальном протезировании (сохранении нерва и пульпы зубов) в дальнейшем в редких случаях возможно возникновение:
- боли в обточенном зубе (возникновение пульпита). Обычно пульпит возникает на этапе временных коронок, в таком случае приходится проводить депульпирование зуба за дополнительную плату;
- повышенной чувствительности (болевого синдрома) в указанных зубах. Данная ситуация может сохраняться длительное время и, при моей непереносимости возникшей повышенной чувствительности, может потребоваться депульпирование зуба(ов) за дополнительную плату.
Я соглашаюсь с тем, что при использовании виниров возможны дискомфортные ощущения в ротовой полости, а также субъективное восприятие новой формы зубов, привыкание к которым требует времени.
Возможно нарушение фонетики и жевания. Также возможна ситуация, когда пациенту не удается привыкнуть к винирам вследствие субъективной оценки формы зубов или ощущений во время пользования винирами, поэтому я соглашаюсь с тем, что возникновение непривыкания к винирам не является существенным недостатком протезирования, так как основано на субъективных ощущениях и восприятии формы, не зависящих от способов и материалов протезирования.
Я обязуюсь обсудить WaxUp (моделировку формы будущих виниров) и сообщить все изменения по форме, которые я обсужу с доктором. После этого форма считается предварительно утвержденной.
Я понимаю, что в WaxUp можно внести изменения только один раз, после чего потребуется изготавливать новый WaxUp, который будет оплачиваться мной дополнительно.
Я понимаю, что виниры изготавливаются полностью ручным способом, каждый винир является уникальным керамическим изделием и может незначительно отличаться по форме от WaxUp (моделировки). Я понимаю, что невозможно изготовить два одинаковых винира.
Любая коррекция проводится до фиксации постоянных виниров. Я понимаю, что корректировать готовое керамическое изделие невозможно и придется изготавливать новое. Я понимаю, что последующие коррекции будут оплачиваться мной отдельно по прейскуранту клиники, так как каждая коррекция готового керамического изделия это суть изготовление полностью нового изделия.
Я понимаю, что после фиксации виниров внесение коррекции невозможно и любая переделка виниров производится полностью за счет пациента.
Я понимаю, что сроки изготовления виниров являются ориентировочными, что они могут меняться в случае, если потребуется внесение корректировок в WaxUp, готовые виниры, а также что зубные техники могут увеличить срок изготовления виниров или WaxUp по независящим от врача причинам.
Форма и длина виниров/коронок делаются исходя из антропометрических данных и биологических особенностей анатомии зубочелюстной системы пациента.
Я понимаю, что после подготовки зубов под виниры я больше не смогу отказаться от ношения виниров.
При наличии патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), психомиофункциональных расстройствах возможно их обострение.
При наличии бруксизма я обязуюсь носить защитную капу каждую ночь.
Мне разъяснена необходимость применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.
Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков или антибиотиков.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня заболеваниях.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.
Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Мне понятно значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия. Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
