Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии у меня в полости рта зубных отложений и о том, что зубные отложения возникают практически у всех людей и образуется из воды, минеральных солей слюны и микроорганизмов.
Снятие зубных отложений представляет собой совокупность процедур, направленных на удаление с поверхности зуба отложений с целью улучшения внешнего вида и поддержания здорового состояния десен и зубов, хорошего состояния пломб и протезных конструкций, предупреждения развития стоматологических заболеваний.
Я был(а) информирован(а) врачом о том, что существует два вида зубных отложений:
Я также был(а) предупрежден(а) врачом о том, что зубные отложения являются не только косметической проблемой (особенно при окрашивании красителями, содержащимися в кофе, чае, сигаретном дыме), в связи с которой изменяется цвет и структура зубов, появляется неприятный запах изо рта (из-за размножения микрофлоры). В твердом и в мягком зубном налете содержится огромное количество микроорганизмов, которые могут стать причиной воспалительных заболеваний в полости рта, в т. ч. и опорного аппарата зубов — пародонта. Воспалению десны, помимо бактериального фактора, способствует и раздражение края десны зубным камнем. Врачом мне было доступно разъяснено, что в современной пародонтологии зубному налету отводится ведущая роль в возникновении заболеваний пародонта. Таким образом, снятие зубных отложений является обязательной процедурой при лечении гингивита и пародонтита, а также для их профилактики ещё до появления характерных признаков болезней пародонта в виде неприятного запаха изо рта, кровоточивости десен, расшатывания зубов и др.
Таким образом, мне было разъяснено и понятно, что последствиями отказа от проведения процедуры снятия зубных отложений могут быть: возникновение пародонтита, гингивита, кариеса зубов, воспаление и кровоточивость десен, расшатывание зубов, неприятный запах изо рта.
Я предупрежден, что в случае возникновения у меня пародонтологического заболевания и, следовательно, необходимости проведения пародонтологического лечения мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия на данные виды медицинских вмешательств.
Я был(а) информирован(а) о том, что снятие зубных отложений возможно только в условиях стоматологической клиники с использованием современного оборудования и специальных методик:
Я был(а) информирован(а) врачом о том, что такое медицинское вмешательство, как снятие зубных отложений с зубов необходимо проходить, как минимум, два раза в год.
Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что, хотя снятие зубных отложений имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, это биологическая процедура, которая, как любая временная и профилактическая процедура, не может иметь гарантии на успех, ибо зубные отложения обязательно будут образовываться снова. При снятии зубных отложений положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что после снятия зубных отложений могут возникнуть временные неприятные ощущения в виде реакции зубов на холодное и горячее, а также возникновение болезненных ощущений в области десневого края, покраснение, жжение и кровоточивость десен.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после снятия зубных отложений являются болевые ощущения в области вмешательства и что при появлении болевых ощущений после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультация с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Так же я предупрежден о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенной процедуры.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии у меня в полости рта зубных отложений и о том, что зубные отложения возникают практически у всех людей и образуется из воды, минеральных солей слюны и микроорганизмов.
Снятие зубных отложений представляет собой совокупность процедур, направленных на удаление с поверхности зуба отложений с целью улучшения внешнего вида и поддержания здорового состояния десен и зубов, хорошего состояния пломб и протезных конструкций, предупреждения развития стоматологических заболеваний.
Я был(а) информирован(а) врачом о том, что существует два вида зубных отложений:
- мягкие зубные отложения, которые в основном состоят из мелких остатков пищи, органических соединений и микроорганизмов;
- твёрдые зубные отложения, которые сформировались из мягких отложений путём постепенного затвердевания.
Я также был(а) предупрежден(а) врачом о том, что зубные отложения являются не только косметической проблемой (особенно при окрашивании красителями, содержащимися в кофе, чае, сигаретном дыме), в связи с которой изменяется цвет и структура зубов, появляется неприятный запах изо рта (из-за размножения микрофлоры). В твердом и в мягком зубном налете содержится огромное количество микроорганизмов, которые могут стать причиной воспалительных заболеваний в полости рта, в т. ч. и опорного аппарата зубов — пародонта. Воспалению десны, помимо бактериального фактора, способствует и раздражение края десны зубным камнем. Врачом мне было доступно разъяснено, что в современной пародонтологии зубному налету отводится ведущая роль в возникновении заболеваний пародонта. Таким образом, снятие зубных отложений является обязательной процедурой при лечении гингивита и пародонтита, а также для их профилактики ещё до появления характерных признаков болезней пародонта в виде неприятного запаха изо рта, кровоточивости десен, расшатывания зубов и др.
Таким образом, мне было разъяснено и понятно, что последствиями отказа от проведения процедуры снятия зубных отложений могут быть: возникновение пародонтита, гингивита, кариеса зубов, воспаление и кровоточивость десен, расшатывание зубов, неприятный запах изо рта.
Я предупрежден, что в случае возникновения у меня пародонтологического заболевания и, следовательно, необходимости проведения пародонтологического лечения мне будут предложены к изучению и подписанию отдельные информированные добровольные согласия на данные виды медицинских вмешательств.
Я был(а) информирован(а) о том, что снятие зубных отложений возможно только в условиях стоматологической клиники с использованием современного оборудования и специальных методик:
- контролируемая чистка зубов,
- удаление зубных отложений методом ____________________________________,
- шлифовку и полировку зубов, наложение лечебной пасты (флюоризация).
Я был(а) информирован(а) врачом о том, что такое медицинское вмешательство, как снятие зубных отложений с зубов необходимо проходить, как минимум, два раза в год.
Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что, хотя снятие зубных отложений имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, это биологическая процедура, которая, как любая временная и профилактическая процедура, не может иметь гарантии на успех, ибо зубные отложения обязательно будут образовываться снова. При снятии зубных отложений положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Я был(а) предупрежден(а) врачом о том, что после снятия зубных отложений могут возникнуть временные неприятные ощущения в виде реакции зубов на холодное и горячее, а также возникновение болезненных ощущений в области десневого края, покраснение, жжение и кровоточивость десен.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после снятия зубных отложений являются болевые ощущения в области вмешательства и что при появлении болевых ощущений после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультация с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Так же я предупрежден о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенной процедуры.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
