Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания _____________________.
Моим лечащим врачом, мне были полностью разъяснены характер и цели продолжения диагностических манипуляций, а также все возможные альтернативы такому продолжению лечения.
Мне понятно, что ношение сплинта (капы) является не лечебной, а диагностической процедурой, в результате которой будет определено, есть ли необходимость реконструкции прикуса для создания поддержки для правильной работы мышц и височно-нижнечелюстного сустава, или необходимо использовать альтернативные методики лечения.
Мне разъяснено, что отказ от данного вида диагностики повышает риски осложнений в процессе лечения, к которому относится появление дефектов твердых тканей зубов, разрушение костной ткани (пародонта) и дисфункциональные нарушения (болезненные ощущения) височно-нижнечелюстного сустава, что в итоге может неблагоприятно повлиять на моё здоровье, ухудшить качество моей жизни.
Я понимаю, что сплинт (капа) — это инородное тело в полости рта, что привыкание к нему требует большого терпения и времени, в среднем это длится 7-10 дней.
Перед установкой сплинта (капы) врач проводит коррекцию сплинта (капы) в местах наибольшего давления на поверхность слизистой оболочки полости рта и зубы.
Поэтому я соглашаюсь с тем, что если субъективно я не смогу привыкнуть к (сплинту) капе, то деньги за изготовление и установку сплинта (капы) не возвращаются.
Я понимаю важность точного соблюдения рекомендаций врача по ношению сплинта (капы) и обязуюсь их неукоснительно соблюдать, поскольку при несоблюдении рекомендаций снижается объективность полученных данных.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для проведения мне хирургической операции на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.