Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания
__________________________________________________________________________
и, в связи с этим(и) заболеванием(и), о необходимости проведения операции по удалению зубного имплантата.
Я также предупрежден(а) о том, что в случае отказа от удаления зубного имплантата возможно возникновение следующих осложнений заболевания: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений (остеомиелит челюсти; гнойное воспаление лица и шеи; острый сепсис, воспаление верхнечелюстных синусов и др.), появление или нарастание боли, обострение системных заболеваний организма. Также отказ от удаления может привести к усложнению и даже невозможности будущего ортопедического и ортодонтического лечения зубов.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства:
Также мне разъяснено, что даже при качественном лечении возможны болезненные ощущения первые 2-3 дня.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после удаления имплантата являются болевые ощущения в области удаленного зубного имплантата и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача в послеоперационный период.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях имеющегося у меня заболевания
__________________________________________________________________________
и, в связи с этим(и) заболеванием(и), о необходимости проведения операции по удалению зубного имплантата.
Я также предупрежден(а) о том, что в случае отказа от удаления зубного имплантата возможно возникновение следующих осложнений заболевания: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений (остеомиелит челюсти; гнойное воспаление лица и шеи; острый сепсис, воспаление верхнечелюстных синусов и др.), появление или нарастание боли, обострение системных заболеваний организма. Также отказ от удаления может привести к усложнению и даже невозможности будущего ортопедического и ортодонтического лечения зубов.
Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях после проведенного медицинского вмешательства:
- nравма других зубов,
- появление или нарастание боли, кровотечение, осложнения воспалительного характера (альвеолит, остеомиелит и др),
- перфорация дна верхнечелюстной пазухи,
- проталкивание удаляемого имплантата в мягкие ткани и полости,
- перелом челюстных костей,
- вывих нижней челюсти,
- сильная деструкция участка кости в области удаляемого имплантата, которая, в свою очередь, может оказать отрицательное влияние на функциональную и косметическую ценность будущей ортопедической конструкции.
- Так же возможна травма нервов в области удаляемого имплантата и, как следствие, онемение участка кожи лица и губ, которое может сохраняться 3-6 месяцев и более, аллергические реакции и иные неожиданные последствия и осложнения.
Также мне разъяснено, что даже при качественном лечении возможны болезненные ощущения первые 2-3 дня.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после удаления имплантата являются болевые ощущения в области удаленного зубного имплантата и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Также я предупрежден(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача в послеоперационный период.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
