Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со статьями 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
выбрал(а) имплантацию зубов как один из предложенных мне видов стоматологического протезирования и, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о том, что имеющийся у меня объем костной ткани на верхней челюсти недостаточен для постановки мне имплантатов в связи с существенной атрофией кости после удаления зуба, а также особенностями индивидуального анатомического строения кости и верхнечелюстных пазух.
Мне разъяснено и понятно, что операция поднятия дна верхнечелюстной пазухи (далее синус-лифтинг) является одним из способов решения этой проблемы и представляет собой дополнительную хирургическую операцию по увеличению объема костной ткани в боковых отделах верхней челюсти.
Последствием отказа от данной операцииможет быть невозможность установки дентальных имплантатов, в связи с чем придется выбирать иной способ протезирования зубов.
Я получил(а) подробныеобъяснения по поводу моего заболевания и рекомендованного плана лечения. Мне известно,что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определенобъем операции (его расширения или отказ от запланированного объема).
Я соглашаюсь с тем, что после операции в области ее проведения могут быть болезненность и дискомфорт, отек, гематомы(синяки), онемение языка, губ, подбородка, зубов, а также заложенность носа. Указанные симптомыв большинстве случаев исчезают самостоятельно через 5‑10 дней после операции. В редких случаях полное исчезновение всех симптомов может произойти через 3 недели или больше.
Я соглашаюсь с тем, что при надлежащемвыполнении медицинского вмешательства в редких случаях возникаютнижеперечисленные осложнения:
Я соглашаюсь с тем, что существует риск негативных последствий приема анальгетиков и антибиотиков (при их назначении), в том числе аллергические реакции и нарушение состава кишечной микрофлоры.
Я соглашаюсь с тем, что во время операции или лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата. Поэтомуточная продолжительность оперативного вмешательства не может быть предсказана и может меняться, а дополнительные манипуляции могут потребовать дополнительной оплаты. На данное медицинское вмешательство мне будет предложено к изучению и подписанию отдельное информированное добровольное согласие.
Я соглашаюсь с тем, что невозможно предсказать 100% наращивание костной ткани в области верхнечелюстной пазухи или альвеолярного отростка в связи с различной способностью десен и челюстных костей к заживлению у каждого пациента, что может проявиться тем, что внедренныйво время операции материал для наращивания кости утрачивается. Это может привестик необходимости следующего этапа оперативного лечения, направленного на пластическое замещениекостного дефекта.
Я обязуюсь выполнять все рекомендации врача до и после операции:
Я соглашаюсь с тем, курение может осложнить заживление раны.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергиик медикаментозным препаратам и лекарственным средствамв прошлом и об аллергиив настоящее время, а также обо всех имеющихсязаболеваниях. Я подтверждаю, что в Анкете назвал(а)все известные имеющиесяу меня болезни. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросыспециалистов, не скрыв никакой информациио состоянии своего здоровья.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменениймоего организма, стоимостьлечения взимается в полном объеме.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и припроведении периодических контрольных осмотров и согласен на их проведение.
Мне понятно, что приотказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования. Мне сообщено, что при проведениирентгеновского обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузокпри проведении рентгеновского обследования.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я соглашаюсь с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что ожидаемый мной результат леченияне гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а)
в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после операции синус-лифтинга являются болевые ощущения в области вмешательства и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я, ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО,
выбрал(а) имплантацию зубов как один из предложенных мне видов стоматологического протезирования и, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о том, что имеющийся у меня объем костной ткани на верхней челюсти недостаточен для постановки мне имплантатов в связи с существенной атрофией кости после удаления зуба, а также особенностями индивидуального анатомического строения кости и верхнечелюстных пазух.
Мне разъяснено и понятно, что операция поднятия дна верхнечелюстной пазухи (далее синус-лифтинг) является одним из способов решения этой проблемы и представляет собой дополнительную хирургическую операцию по увеличению объема костной ткани в боковых отделах верхней челюсти.
Последствием отказа от данной операцииможет быть невозможность установки дентальных имплантатов, в связи с чем придется выбирать иной способ протезирования зубов.
Я получил(а) подробныеобъяснения по поводу моего заболевания и рекомендованного плана лечения. Мне известно,что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определенобъем операции (его расширения или отказ от запланированного объема).
Я соглашаюсь с тем, что после операции в области ее проведения могут быть болезненность и дискомфорт, отек, гематомы(синяки), онемение языка, губ, подбородка, зубов, а также заложенность носа. Указанные симптомыв большинстве случаев исчезают самостоятельно через 5‑10 дней после операции. В редких случаях полное исчезновение всех симптомов может произойти через 3 недели или больше.
Я соглашаюсь с тем, что при надлежащемвыполнении медицинского вмешательства в редких случаях возникаютнижеперечисленные осложнения:
- Кровотечение, натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием, нарушение целостности слизистой гайморовой пазухи, что иногда потребует отказатьсяот продолжения операции;
- Воспалительные процессы в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух, инфицирование операционной раны;
- Экспозиция барьерной мембраны,что потребует повторноговмешательства для её удаления;
- Отсутствие возможности установить имплантат в области операциив будущем;
- Усугубление патологии височно-нижнечелюстного сустава при её наличии;
- Возникновение онемения в области оперативного вмешательства, формирование рубца;
- _______________________________________________________________
Я соглашаюсь с тем, что существует риск негативных последствий приема анальгетиков и антибиотиков (при их назначении), в том числе аллергические реакции и нарушение состава кишечной микрофлоры.
Я соглашаюсь с тем, что во время операции или лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата. Поэтомуточная продолжительность оперативного вмешательства не может быть предсказана и может меняться, а дополнительные манипуляции могут потребовать дополнительной оплаты. На данное медицинское вмешательство мне будет предложено к изучению и подписанию отдельное информированное добровольное согласие.
Я соглашаюсь с тем, что невозможно предсказать 100% наращивание костной ткани в области верхнечелюстной пазухи или альвеолярного отростка в связи с различной способностью десен и челюстных костей к заживлению у каждого пациента, что может проявиться тем, что внедренныйво время операции материал для наращивания кости утрачивается. Это может привестик необходимости следующего этапа оперативного лечения, направленного на пластическое замещениекостного дефекта.
Я обязуюсь выполнять все рекомендации врача до и после операции:
- Принимать назначенные лекарства;
- Соблюдать щадящую (жидкую)диету, не жевать и не разговаривать, не проводить работу, связанную с физическими нагрузками в течение 24 часов после операции или иного срока, определенного врачом;
- Не принимать алкоголя и наркотических средств;
- Соблюдать гигиену полости рта, а также являться на профилактический осмотр в сроки, установленные врачом.
Я соглашаюсь с тем, курение может осложнить заживление раны.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергиик медикаментозным препаратам и лекарственным средствамв прошлом и об аллергиив настоящее время, а также обо всех имеющихсязаболеваниях. Я подтверждаю, что в Анкете назвал(а)все известные имеющиесяу меня болезни. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросыспециалистов, не скрыв никакой информациио состоянии своего здоровья.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменениймоего организма, стоимостьлечения взимается в полном объеме.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и припроведении периодических контрольных осмотров и согласен на их проведение.
Мне понятно, что приотказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования. Мне сообщено, что при проведениирентгеновского обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузокпри проведении рентгеновского обследования.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я соглашаюсь с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что ожидаемый мной результат леченияне гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а)
в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Мне разъяснено, что симптомами подобных осложнений после операции синус-лифтинга являются болевые ощущения в области вмешательства и что при их появлении после завершения лечения или любого из его этапов мне необходимо обратиться в клинику ООО «Бутик-клиник» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений.
Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных мне услуг моему Страховщику.
Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение о проведении мне данного медицинского вмешательства врачом ООО «Бутик-клиник».
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.